一例急性心肌梗死合并心源性休克成功溶栓患者的護理
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[摘要]目的：急性心肌梗死，是在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，致相應的心肌嚴重的，持久的急性缺血而發生心肌急性壞死“。心源性休克是由于心臟疾病或合并心功能障礙的心外疾病引起心臟泵功能下降，從而導致休克的發生。心臟疾病或合并心功能障礙急性心肌梗死是心源性休克的常見原因，而心源性休克是急性心肌梗死住院患者的主要死因[2]。方法：我院于2019年1月20日收治1例突發心肌梗死合并心源性休克，于心肺復蘇術后成功溶栓的患者，經過機械通氣、溶栓、強心利尿、糾正酸中毒、鎮靜、抗凝、調節水電解質紊亂等治療，以及積極的腸內營養支持、功能鍛煉配合精心的護理，患者恢復良好?，F報告如下。
[關鍵詞]心肌梗死;護理;急性缺血
[中圖分類號]R473.5
[文獻標識碼]B
[文章編號]1002—8714（2019）03—0227—02
1 病歷簡介
患者，男性，49歲，一小時前突發胸痛伴胸悶憋氣，如廁過程中突發暈厥，入院時，患者呼吸心跳無。立即胸外按壓，行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，同時給予心電監護，建立靜脈通路，遵醫囑給予強心，呼吸興奮劑，糾正酸中毒藥物治療。持續心肺復蘇約15min后，患者恢復竇律。復蘇后查體：體溫36°C，脈搏120次/分，呼吸20次1分，血壓95/70 mmHg?；颊咛幱谏罨杳誀顟B，給予升壓藥持續泵人，冰帽保護腦組織，留置尿管。行心電圖檢查示：廣泛前壁心梗（ST段抬高型），血生化檢查示：肌酸激酶同工酶148.7 U/L，肌鈣蛋白陽性，D一二聚體0.4mg/L。初步診斷為：急性心肌梗死、心臟驟停。因呼吸機輔助通氣無法行急診介入治療，病情危重，轉運困難。遵醫囑給予溶栓治療，尿激酶150萬單位加0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，30 min內滴完，并做好溶栓的護理。溶栓后30分，出現再灌注心律失常，室顫，遵醫囑給予雙相波200J電除顫一次后，恢復竇律，1小時后心電圖抬高最顯著的導聯ST段迅速下降>50%。持續呼吸機輔助通氣治療，給予抗凝、營養心肌、鎮靜以及糾正水電解質酸堿失衡及保護器官功能等治療，2日后，患者神清，行自主呼吸試驗后脫機成功，入住CCU。
2 護理問題
①患者瀕死狀態，如何配合醫生幫助患者維持呼吸循環。
?、谌芩ㄇ昂笕绾闻浜厢t生，增加搶救的成功率。
?、廴绾闻浜厢t生監測生命體征和重要臟器功能。
3 護理措施
3.1 急診行心肺復蘇
患者人室，瞳孔散大，對光反射消失，心率血壓測不出，初步判斷患者呼吸心跳驟停。立即行心電監測以及心肺復蘇的搶救。
3.2 有效的氣道管理，保持呼吸道的通暢
患者復蘇成功后，躁動不安，我們每2小時檢查氣管插管深度一次，用記號筆標明刻度，以避免患者躁動將氣管插管脫出。
患者經常和呼吸機發生對抗，引起呼吸機報警，導致冷凝水逆流，引起嗆咳。為確保螺紋管中的冷凝水不回流，我們將橡膠手套吹起，自制支撐，將螺紋管固定在橡膠手套的中指與食指之間。
患者痰液粘稠，無力咳出，每次吸痰前，用注射器抽取鹽水5毫升，從氣管插管緩慢注入，以濕化患者的氣道。
3.3 溶栓的護理及其并發癥的觀察
溶栓前應做好準備工作，備好除顫儀，用龍膽紫為心電圖的位置做標記，對患者進行心電圖的監測。常規抽血查心肌酶，凝血功能。溶栓時，靜脈滴注尿激酶的過程中，要準確的用輸液泵控制滴速，確保在30分鐘滴完，保證尿激酶藥量的準確性。檢查靜脈通路的通暢程度，以防藥液外滲。同時加強心電監護，并監測心電圖的變化。溶栓后應監測心電圖的變化。
溶栓后，判斷患者有無溶栓后出血的情況。重點觀察患者的心律心率的變化，常規每半小時記錄一次。
4 討論
本例患者來診時，急性心肌梗死合并心源性休克病死率就高達50%—80%，加之心臟驟停，給護理帶來極大難度。但是我們可以緊緊抓住威脅病人生命的呼吸、循環和心肌再灌注治療的三個重要環節來配合醫生進行救治。
4.1 及時且高質量的心肺復蘇是搶救成功的基礎
呼吸心跳驟停是臨床上緊急的一種危重癥，死亡率極高，患者來診時，呼吸心跳驟停已有一小時，多名醫護人員分工明確，配合默契。有效的胸外按壓，建立人工氣道，用機械通氣維持患者的呼吸。迅速建立靜脈通路，保證了搶救藥物的順利應用，維持了患者的呼吸和循環，為病人的生命贏得了時間。
因為搶救發生在醫院內，除技術精湛，配合默契的專業的醫護人員外。高精端儀器的應用也為搶救的成功奠定了基礎。
4.2 有效的氣道管理是搶救成功的關鍵
患者痰液粘稠，不易咳出，在吸痰前用生理鹽水5ml從氣管插管內緩慢注入，這樣持續氣道濕化，可以防止痰液干燥結痂堵塞氣管導管。[5]
4.3 溶栓治療是根本的措施
急性心肌梗死主要的治療是盡早的開通閉塞的冠狀動脈，重建冠脈血流，挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴大，保護心肌的供血功能。本患者從突發胸痛開始到診斷為急性心肌梗死時間小于2小時，在因患者行呼吸機輔助通氣治療，無法行急診介入治療，所以，盡早的開通閉塞的冠狀動脈，拯救瀕死的心肌，溶栓治療是最根本的搶救措施。
5 小結
急性心肌梗死并發心源性休克，病情兇險，病死率高。早期及時有效的尋找擴充心肌方法，改善心肌的供血，加強臟器功能監護，預防和控制感染，做好基礎護理，合理營養支持及心理支持，有助于控制病情和促進康復，是成功救治的重要保證。
參考文獻
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