支架取栓術治療急性大腦中動脈閉塞效果分析
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【摘要】 目的 分析支架取栓術治療急性大腦中動脈閉塞的臨床效果。方法 28例急性大腦中動脈閉塞患者， 利用Solitaire FR型支架取栓術治療， 觀察其效果。結果 28例患者均為大腦中動脈M1段閉塞（右側12例， 左側16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術， 放棄治療， 1例發生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現大面積腦梗死。術后90 d進行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發癥共死亡4例， 患者預后良好14例（58.3%）。結論 支架取栓術治療急性大腦中動脈閉塞可獲得良好血管再通， 提高臨床預后。
【關鍵詞】 急性大腦中動脈閉塞;支架取栓術;效果
【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of stent thrombectomy for for the treatment of acute middle cerebral artery occlusion. Methods A total of 28 patients with acute middle cerebral artery occlusion were treated with Solitaire FR stent thrombectomy and the effect was observed. Results All the 28 patients were middle cerebral artery M1 occlusion （12 right cases， 16 left cases）， 26 cases （92.9%） were revascularized and 1 case （3.8%） suffered from reperfusion hemorrhage after revascularization. The family refused operation and gave up treatment， and 1 case （3.8%） suffered from massive cerebral infarction underwent decompression with decompressive craniectomy. 2 vascular failure cases （7.1%） suffered from massive cerebral infarction. After 90 d of follow-up， 4 patients died of reperfusion hemorrhage， brain swelling or other complications， and 14 patients （58.3%） had good prognosis. Conclusion Stent thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion can achieve good vascular recanalization and improve clinical prognosis.
【Key words】 Acute middle cerebral artery occlusion; Stent thrombectomy; Effect
急性大腦中動脈閉塞引起嚴重臨床癥狀， 若閉塞血管短時間內未實現再通， 雖經過積極治療， 多數患者仍遺留不同程度的神經功能障礙， 甚至危及生命[1]。近年來， 多項隨機對照研究結果均表明， 對于前循環近端動脈急性閉塞， 血管內介入治療可獲得更高的血管再通率， 并能使患者更好地獲益[2-4]。Solitaire FR型支架取栓裝置應用簡單、釋放方便、可回收， 且取栓效果已被證實顯著優于以往的幾種取栓或吸栓裝置[5-7]。本研究通過回顧分析本院急性大腦中動脈閉塞行血管內介入治療患者的臨床資料， 探討分析支架取栓術對急性大腦中動脈閉塞的效果， 以期更快實現閉塞血管再通， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年10月～2017年12月汕頭市中心醫院神經外科收治的28例急性大腦中動脈閉塞患者， 其中男18例， 女10例， 年齡45～83歲。既往高血壓病史15例， 合并糖尿病病史10例， 發病時心房顫動（房顫）13例。本研究方案經醫院倫理委員會審核通過， 患者或其家屬均簽署了手術知情同意書。
1. 2 方法 患者均利用Solitaire FR型支架取栓術治療， 采用局部麻醉+神經鎮靜麻醉?；颊呷∑脚P位， 經右側股動脈Seldinger 技術穿刺， 已行靜脈溶栓治療患者不常規全身肝素化， 直接取栓患者按常規劑量肝素化。常規行主動脈弓造影了解弓型情況， 根據患者癥狀先行責任動脈造影， 確定為急性大腦中動脈閉塞， 如同側大腦前動脈A1段缺如， 行對側頸內動脈造影了解側支循環情況。確認大腦中動脈閉塞后， 在泥鰍導絲指引下將6 F導引導管（chapron）放置在同側頸內動脈巖骨段， 造影了解大腦中動脈閉塞近端位置， 使用微導絲小心通過閉塞段， Rebar-18微導管在微導絲指引下越過血栓部位， 到達大腦中動脈M2段， 微導管造影確定在真腔內， 根據造影劑逆流情況不斷回撤微導管直至清楚顯示閉塞遠端部位， 將Solitaire FR 4*20支架在閉塞處釋放， 確保支架遠端越過閉塞段， 5 min 后， 關閉沖洗等滲鹽水， 將支架導管以及支架推送干固定鎖死， 使用推拉技術， 將支架、Rebar-18微導管一并拉出體外， 同時用50 ml 注射器連接指引導管持續負壓抽吸。第1次取栓后小劑量手推造影了解閉塞部位， 如果前向血流通暢[腦梗死溶栓試驗（thrombolysis in cerebralinfarction， TICI）Ⅲ級]并能維持， 結束手術。如果血流通暢欠佳， 觀察后再次閉塞， 則根據閉塞段長度及血管直徑， 使用球囊擴張閉塞段血管， 同時動脈及靜脈內使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（商品名：欣維寧）， 等待并觀察血流情況， 必要時1期行支架成形術。如第1次取栓失敗， 血流較術前無改變， 再次使用支架拉栓， 如血流仍未復流， 則使用抽吸技術將5F Navien 顱內支撐導管輸送至胸椎C1水平。在微導絲引導下， 將Rebar-18 微導管再次穿過血管閉塞處， 將支架在閉塞處釋放， 利用支架張力將Navien導管輸送至大腦中動脈M1段栓子近端， 支架釋放5 min 后， 關閉沖洗等滲鹽水， 擰開5F Navien Y 閥， 將支架、Rebar-18 微導管一并拉出體外， 同時用50 ml 注射器連接5F Navien 抽吸。如負壓抽吸阻力大， 血液不能回抽入注射器， 則連同Navien一起撤出體外。小劑量手推造影， 根據造影結果， 決定是否再次取栓。 1. 3 觀察指標及判定標準 通過TICI分級評估血管再通情況， 其中TICI 0 級、Ⅰ級、Ⅱa 級為血管未通， TICI Ⅱb ～Ⅲ級為血管再通。術后90 d 進行門診隨訪， 無法來院者采用電話隨訪方式， 并采用改良Ranking量表mRS評估患者預后， mRS評分0～2分為預后良好。
2 結果
28例患者均為大腦中動脈M1段閉塞（右側12例， 左側16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術， 放棄治療， 1例發生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現大面積腦梗死。術后90 d 進行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發癥共死亡4例， 患者預后良好14例（58.3%）。
3 討論
急性大腦中動脈閉塞主要是由于供應相應腦組織的血管急性閉塞引起腦組織缺血、缺氧， 進而造成腦組織水腫、壞死。若不能于短時間內恢復供血， 則會使得相應供血區域腦組織水腫、壞死。特別是顱內大血管的急性閉塞引起嚴重癥狀， 臨床愈后極差。因此， 盡早使閉塞血管恢復血流灌注是治療首要目標。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 是治療急性大腦中動脈閉塞時間窗內的首選方案。但是靜脈溶栓時間窗短， 對大血管閉塞的再通率低， 與靜脈溶栓相比， 血管內機械開通治療時間窗更長， 并且血管再通率更高、臨床預后更佳[8， 9]。
本研究結果顯示， 28例患者均為大腦中動脈M1段閉塞（右側12例， 左側16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術， 放棄治療， 1例發生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現大面積腦梗死。術后90 d 進行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發癥共死亡4例， 患者預后良好14例（58.3%）。針對不同患者應有個體化分析， 全面評估患者病情， 結合術中造影側支循環情況， 閉塞段近端、閉塞段、閉塞段遠端血流情況， 采用不同治療方案， 從而實現閉塞血管快速再通。
綜上所述， 支架取栓術治療急性大腦中動脈閉塞可獲得良好血管再通， 提高臨床預后。
參考文獻
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[收稿日期：2018-09-19]
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