從情志辨治末梢神經炎

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　　[摘要] 末梢神經炎在臨床多表現為四肢末端對稱性感覺障礙、運動障礙及自主神經功能障礙，在中醫范疇歸于“血痹”。筆者學習先賢理論，結合臨證體會，認為本病的病因病機主要是“虛”“邪”“瘀”，情志因素可致機體氣機升降失調，臟腑功能紊亂，進而正氣虛弱、邪氣入侵、瘀毒內生而發為本病。本文綜合分析本病的病因病機并報道從情志因素辨治末梢神經炎病案1例，療效顯著，為中醫治療末梢神經炎提供新思路。
　　[關鍵詞] 末梢神經炎;血痹;情志因素;病因病機;辨治
　　[中圖分類號] R277.7          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0162-03
　　[Abstract] The clinical symptoms of peripheral neuritis mainly are symmetrical dyskinesia and abnormity of sense at the extremities， and autonomic nervous dysfunction. In traditional Chinese medicine， it is classified as "blood-arthralgia". By combining the theory of scholars of the past with our own experience， we think that the pathogenesises of the disease are mainly "deficiency" "pathogenic factors" and "blood-stasis". In addition， the occurrence of the disease caused by emotional factors is due to the disorder of Qi activities and visceral functions， which leads to the deficiency of healthy Qi， invasion of pathogenic factor and endogenesis of blood stasis. This article analyzes the etiology and pathogenesis of this disease comprehensively and reports a medical case of this disease treated from emotional factors， which providing a new idea for treating peripheral neuritis in TCM.
　　[Key words] Peripheral neuritis; Blood-arthralgia; Emotional factors; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation therapy
　　末梢神經炎又稱為多發性周圍神經炎，臨床多表現為四肢末端對稱性感覺障礙、運動障礙及自主神經功能障礙為主，在其發展過程中可出現肢體麻木，甚至癱瘓[1]。本病系外周神經病變，故一般無昏迷或暈厥史，無口眼歪斜、語言不利等中樞神經系統的癥狀[2]?，F代醫學對本病的治療原則主要包括：病因治療、營養神經、改善微循環、改善疼痛癥狀等[3]。祖國醫學則將本病歸于“血痹”的范疇[4]。
　　1 中醫對末梢神經炎的病因病機認識
　　《素問·五藏生成篇》有言“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹。……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！睆堉倬霸凇督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中將本病的病因概括為“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”“尊榮人”是講平素養尊處優、好逸惡勞之人。這樣的人因素日缺乏鍛煉而肌松腠疏，腎虛髓虧而筋骨痿軟，故內有不足，又因過食肥甘厚味之品而形有余于外，因此，此類人多外強中虛，衛陽不足。若逢疲勞汗出則陽氣受損，臥不時動搖，陽氣兩傷。故風氣雖微，仍可直入血中而致血行凝滯，痹與肌膚則血痹成[5-6]。仲景還進一步指出本病的脈象，“脈自微澀在寸口，關上小緊……陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，即血痹”。寸口脈主心肺，心主血，肺主氣，寸口微澀則提示陽氣不足，血行不暢;關上小緊則可見于風寒外襲。因此末梢神經炎的病機可概括為正虛邪侵，正虛是指因各種原因（如情志不舒、外感邪氣、年老體弱、久病耗傷氣血津液等）導致機體衛陽不足、氣血虛弱，邪侵主要以風寒為主，另外內生痰瘀亦會導致本病的發生[7]。
　　2 從情志因素入手辨證末梢神經炎
　　情志致病不同于六淫致病，六淫致病多從人體肌表口鼻侵入，發病初期多有表證;情志病是由內而生，直中臟腑，造成氣機逆亂，氣血失調，進而發病[8]?！端貑枴な栉暹^論篇》提到“精神內傷，身必敗亡?！そ菇钋?，痿躄為攣?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。”朱丹溪在《丹溪心法》中說“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！辈⒂小叭松碇T病多生于郁”之說[9]?！鹅`樞·口問》說“心者，五藏六府之主也。悲哀愁憂則心動，心動則五藏六府皆搖……”說明情志發于心，應于五臟，情志過極會通過不同的方式對機體產生影響，可誘發新病，亦可引發舊疾[10]。姜燕[5]認為在病理機制方面，情志病可導致體內氣機升降失調，臟腑功能紊亂，以致正氣虛弱，邪氣入侵而致病。
　　2.1 正氣虧虛，氣虛血少 　　《解圍元藪》曰：“血痹風……乃由體虛而風邪深入陰分，氣血為風邪所擊?！薄吨T病源候論》“血痹者，由體虛，邪入于陰經故也?！藨n樂之人骨弱肌膚盛，因疲勞汗出，臥不時動搖，膚腠開，為風邪所侵也?！被颊咚伢w虛弱，正氣虧虛，氣虛血少，機體肌膚失于濡養;或是平素體虛，陽氣不足，無力行血則血行滯澀，易受風邪。《靈樞·壽夭剛柔》曰：“憂恐忿怒傷氣。氣傷臟，乃病臟。《靈樞·百病始生》曰“喜怒不節則傷臟……臟傷則病起于陰也”[11]。因此，情志不舒，氣機瘀滯，阻塞經絡，累及臟腑，日積月累導致正氣虧虛，氣虛血少[12]，同時，此二者相互影響[13]，最終導致血痹發生。
　　2.2 外邪襲表，血行不暢
　　《靈樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹?！薄稄埵厢t通》曰：“血痹者，寒濕之邪痹著于血分也?！薄夺t門法律》曰：“臂痛……然既以血痹，所受風燥之累不淺?！薄堆C論》曰：“虛人感受外風，客于脈分，則為血痹?！币陨蠗l文均是講機體受到風、寒、濕等外邪侵襲，邪氣入里，與血相搏，而為血痹[14-15]?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也……思則心有所養，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”《醫經溯洄集》曰：“郁者，滯而不同之義?！币灾陆浗j不通，長期悶悶不樂、心情不暢[16]，會使人體氣機升降失常，導致氣逆、氣亂、氣滯、氣緩、氣消等氣血逆亂之變化，發生經絡失養、痹阻等而引發本病。
　　2.3 痰瘀氣滯，脈絡不通
　　《中藏經》曰：“血痹者，飲酒過多，懷熱太盛，或寒折于經絡，或濕犯于榮衛，因而血摶，遂成其咎。故使人血不能榮于外，氣不能養于內。內外已失，漸漸消削?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷?，營衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁?！薄蹲x醫隨筆》曰：“血痹……血行遂不得反其故道，而為之凝澀矣。……即血之所積而痹也?！彼厝障诧嬀?，嗜食肥甘厚味，以致脾胃運化失調，聚液為痰，阻遏氣機，脈絡不通;或因血虛不能充盈脈道，復感外邪，邪聚脈中而經絡失養;或因情志不舒，肝失疏泄，氣機升降失常而痰瘀互結，脈絡不通，發為血痹[17]。
　　3 驗案舉隅
　　劉某，女，75歲，患者于2017年9月5日輪椅推入診室，因“雙下肢腫脹、疼痛，行走困難2年余”就診于中國中醫科學院廣安門醫院（南區）老年科。患者2年余前無明顯誘因出現雙下肢腫脹、疼痛、行走困難，外院治療效果不佳（具體治療不詳），現跖趾關節反張，足趾皮膚疼痛、敏感、顏色發暗，伴見手指肌張力增加、弦直、抽搐，手不能握、上臂麻木;眠差，頭暈，情緒抑郁，心煩，耳鳴，納食不香，大便溏，舌紅，表面裂紋，少苔，脈細澀。既往高血壓20余年，心肌供血不足。主要輔助檢查：①血生化示：血糖：7.5 mmol/L↑;低密度脂蛋白膽固醇：4.69 mmol/L↑;三酰甘油：2.27 mmol/L↑;②紅細胞沉降率：36 mm/h↑;③風濕常規提示：總補體CH50：53 U/mL↑;免疫球蛋白M：320 mg/dL↑;類風濕因子：72.2 U/mL↑;④腹部超聲提示：脂肪肝，右腎局部腎盞擴張;⑤腰椎片示腰椎退行性變;⑥頸動脈超聲示：雙側頸內動脈硬化伴斑塊形成，左側椎動脈纖細;⑦腦核磁示：輕度腦白質病變。中醫診斷：血痹，證屬肝陰不足、痰熱阻絡。西醫診斷：末梢神經炎。治療以養陰清熱，化痰通絡。方藥：葛根30 g、木瓜20 g、菖蒲10 g、遠志10 g、茯苓15 g、珍珠母60 g、羌活10 g、獨活10 g、首烏藤30 g、伸筋草20 g、天麻10 g、鉤藤10 g、防風10 g、僵蠶6 g、全蝎6 g、烏梢蛇6 g、澤瀉10 g、冬葵子20 g、黃精20 g。共7劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年9月12日二診，患者訴下肢腫脹、疼痛減輕，手指活動欠佳，納差，余同前。舌紅、有裂紋，苔白，脈弦細。上方加冬葵子30 g、茯苓30 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年9月26日三診，患者訴下肢腫痛明顯改善，可自行步入診室，仍感雙下肢乏力、疼痛不適，手指時有攣痛，頭痛，口干，舌紅，苔白，脈弦細。上方去冬葵子，加天麻20 g、北沙參15 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年10月10日四診，患者訴口干減輕，睡眠、納食較前改善，舌淡紅，苔白少，脈細。上方加生地20 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年10月24日五診，患者雙腿腫痛繼續減輕，訴偶有身痛，眠稍差，納呆，量可，大便稍干，小便調，實驗室檢查提示血壓、血脂控制良好，舌暗，苔白少，脈細。上方去澤瀉，加澤蘭10 g、酒黃精30 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年11月7日六診，患者訴偶有小腿痙攣，夜寐稍差，尿有余瀝，舌淡紅，苔薄白少，脈細。上方去珍珠母、羌活，加合歡花10 g、冬葵子20 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年11月21日七診，患者訴左下肢麻木癥狀消失，余基本同前，舌稍紅，表面有裂紋，苔薄白少，脈細。上方去澤蘭、僵蠶，加五味子10 g、珍珠母30 g、蜈蚣3 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年12月12日八診，患者訴跖趾關節及手指關節反張均好轉，可屈曲，夜寐仍差，納食一般，二便調，偶有心悸發作，舌紅，苔薄白少，脈沉細。上方去石菖蒲、蜈蚣，加合歡皮20 g、琥珀粉3 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2017年12月26日九診，患者關節屈伸緩解，可進行少量體育鍛煉。腹部偶有攣急，舌尖麻，舌紅，苔薄白少，脈沉細。上方加生地30 g、五味子15 g、生龍牡各30 g。共14劑，1日1劑，顆粒劑沖服。
　　2018年1月9日十診，患者訴手指關節、跖趾關節癥狀明顯減輕，元旦期間可自己握刀切菜做飯。精神狀態較前明顯好轉。后續以鞏固治療及其余病癥的調理為主。
　　按：該患者為老年女性，癥見雙下肢腫脹、疼痛、行走困難，跖趾關節反張，足趾皮膚疼痛、敏感、膚色暗，手指肌張力增加、弦直、抽搐，手不能握、上臂麻木;眠差，情緒抑郁，頭暈，心煩，耳鳴，納差，大便溏，舌紅，表面裂紋，少苔，脈細澀。該患者75歲，平素情緒抑郁，眠差，納少，脾胃運化無力，氣虛血少，加之感受風寒濕等外邪，血行滯澀，肌膚脈絡失于濡養，而成血痹。黃世敬主任考慮到患者證候虛實并見加之年老體衰，恐通滯傷其正，故以培元與通滯兼顧?！案鸶馍㈥柮鳒夭嵝爸饕幰?，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈作嘔吐。發散而升，風藥之性也，故主諸痹。”（《本草經疏》）現代研究表明[18]，葛根具有保肝護膽、提高免疫力、抗抑郁[19]、降三高、保護心腦血管、改善腎功能、增加雌激素等作用[20]，故方中以葛根為主藥，配以木瓜平肝舒筋、和胃化濕;石菖蒲、遠志、茯苓補氣健脾，養心安神;羌活、獨活、防風祛風除濕;伸筋草利濕消腫，舒筋活絡;天麻、鉤藤、珍珠母、首烏藤平肝熄風;僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風通絡。除以上中醫辨證治療外，患者仍需注意飲食調理，可適當參加社會活動及體育鍛煉。綜合上方，使患者中氣得養，心神得安，筋絡得通，而病情不易反復。 　　4 小結
　　祖國醫學對于情志因素的認識，需要在仔細研習歷代醫家的思想基礎上，與臨床試驗結合。就本病而言，本病的病位在肢體肌膚，涉及到的臟腑包括肝、腎、脾、胃等，病性本虛標實，對本病的治療，則要以益氣養血通絡為主，根據具體情況辨證施治。研究發現，西醫有許多疾病都屬于血痹范疇，并且多數患者經過中醫治療后效果顯著[21]，預后較好。本文從情志因素入手探討中醫藥對血痹的治療，但其深層次的機制仍需要進一步探討。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-10-17  本文編輯：金   虹）
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