不同濃度鈣離子濃度透析液對血液透析尿毒癥患者鈣磷平衡的影響分析

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　　 [摘要]目的 研究細菌學監測分析不同鈣濃度透析液，并探討其對尿毒癥患者電解質水平及不良反應的影響。方法選取我院2017年1月～2018年6月收治的240例血液透析尿毒癥患者為研究對象，以隨機數字表法分為低濃度組（1.25mmol/L）、正常濃度組（1.50mmol/L）和高濃度組（1.75mmol/L），每組各80例。各組患者依據不同濃度鈣離子透析液予以治療，通過細菌學檢測透析液的細菌種類及含量，并比較合格率;測定透析前后三組患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度，比較三組患者不良反應發生率。結果 檢出的細菌種類主要為枯草芽胞桿菌、類白喉桿菌、不動桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、產堿假單胞菌等，且三組不同濃度的透析液均合格;治療后，三組患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度均有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），且正常濃度組的Ca2+濃度為（1.29±0.07）mmol/L，低于高濃度組的（1.33±0.08）mmol/L，高于低濃度組的（1.16±0.06）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）;三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 三種不同濃度的鈣離子透析液均可對患者電解質水平進行調節，低鈣濃度透析液可降低患者血鈣水平，而正常濃度與高鈣濃度透析液則可顯著升高患者血鈣水平，三種濃度透析液均可降低血磷濃度，維持鈣磷平衡，對不良反應無顯著影響。
　　 [關鍵詞]尿毒癥;血液透析;不同濃度;鈣離子濃度;鈣磷平衡
　　 [中圖分類號]R459.5
　　 [文獻標識碼]A
　　 [文章編號]2095-0616（2019）03-170-04
　　慢性腎衰竭是指各種腎病導致腎功能不可逆性損傷，直至功能完全喪失，而出現一系列臨床癥狀和代謝紊亂所組成的病理綜合癥，該病發展到終末期時即為尿毒癥[1]。尿毒癥患者的腎功能雖然喪失，生活質量與身體健康也因此受到嚴重威脅，但隨著血液凈化技術發展與普及，血液透析廣泛運用于臨床中[2-4]，對尿毒癥患者的生存時間與生活質量均有顯著改善，但細菌污染卻為血液透析中常常遇到的問題。相關研究表明[5]，血液透析中鈣離子在調節血壓方面具有一定作用，但卻少有報道，不同濃度鈣離子濃度對調節電解質紊亂的作用。因此，本研究通過細菌學監測分析不同鈣濃度透析液，以檢測其是否合格，并探討其對尿毒癥患者電解質水平及不良反應的影響，為透析患者選擇最適透析液鈣離子濃度提供理論依據與參考，現報道如下。
　　 1 資料與方法
　　 1.1 一般資料
　　選取我院2017年1月～2018年6月收治的240例血液透析尿毒癥患者為研究對象，以隨機數字表法分為低濃度組（1.25mmol/L）、正常濃度組（1.50mmol/L）和高濃度組（1.75mmol/L），低濃度組80例，男45例，女35例;年齡20～65歲，平均（54.2±4.6）歲;病程3～15年，平均（8.13±1.12）年。正常濃度組80例，男44例，女36例;年齡20～65歲，平均（54.3±4.4）歲;病程3～15年，平均
　　 （8.21±1.08）年。高濃度組80例，男46例，女34例;年齡20～65歲，平均（54.1±4.5）歲;病程3～15年，平均（8.16±1.15）年。三組性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　納入標準：男女年齡>18歲;病情穩定，相對固定飲食習慣;未服用含鈣劑;規律透析大于3個月以上的維持性血液透析患者（4h/次，3次/周）;尿素清除指數（Kt/V）>1.2，標準蛋白分解率（PCR）≥1.1g/（kg·d）;透析前血清總鈣和白蛋白均在正常范圍;無明顯的酸堿平衡紊亂，干體質量穩定;未做過甲狀旁腺及腎上腺手術;非骨髓瘤及其他惡性腫瘤患者;患者均簽署知情同意書。排除標準：合并有低血壓或透析相關性低血壓、嚴重心律失?；蚣毙孕牧λソ?不能與醫師配合，依從性差者。
　　 1.2 方法
　　 1.2.1 細菌監測方法透析前用5mL無菌注射器吸取三種鈣離子濃度入口處透析液、出口處透析液、透析用水、A液和B液的樣品各2mL，送檢驗科，接種血瓊脂平皿，采用電熱恒溫培養箱（上海一恒科技生產，Dhp-9082）于37°C培養48h。
　　 1.2.2 研究方法各組患者依據不同濃度鈣離子透析液予以治療，低濃度組采用1.25mmol/L的鈣離子濃度，正常濃度組采用1.50mmol/L的鈣離子濃度，高濃度組采用1.75mmol/L的鈣離子濃度，均采用江西三鑫有限公司生產的透析儀進行血液透析。透析治療期間均予以常規用藥治療，三組均治療1個月。
　　 1.3 觀察指標
　　 （1）并采用細菌測定/藥敏分析儀（惠州陽光生物科技，ss1000b）鑒定細菌種類;（2）比較三種鈣離子濃度透析液合格率，評價標準：透析用水細菌數≤200CFU/mL，透析液細菌數≤2000CFU/mL，不得檢出致病菌，A液、B液為無菌生長;（3）采用進口日立7600-020型生化分析儀測定透析前后三組患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度;（4）觀察比較三組患者心慌、胸悶及氣促的心血管相關不良反應發生率。
　　 1.4 統計學方法
　　本次研究所有數據采用SPSS19.0軟件分析處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析F檢驗，組內比較配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　 2 結果
　　 2.1 細菌種類及株數
　　透析用水、入口處透析液、出口處透析液檢出的細菌種類主要為枯草芽胞桿菌、類白喉桿菌、不動桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、產堿假單胞菌等。見表1。 　　 2.2 透析液合格率
　　三組不同濃度的透析液均合格，未見致病微生物，A液、B液未檢測出菌群，透析用水、入口處透析液、出口處透析液檢測出的菌群含量均在合格范圍內。見表2。
　　 2.3 電解質變化
　　治療前，三組患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，三組患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;正常濃度組的Ca2+濃度為（1.29±0.07）mmol/L，低于高濃度組的（1.33±0.08）mmol/L，高于低濃度組的（1.16±0.06）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）;三組治療后的K+、P、肌酐和尿素氮的濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
　　 2.4 不良反應發生率
　　低濃度組的不良反應發生率為8.75%，正常濃度組的不良反應發生率為7.50%，高濃度組的不良反應發生率為13.75%，三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
　　 3 討論
　　血液透析是指將體內血液引流至體外，于透析器中通過彌散、超濾、吸附和對流原理，與機體濃度相似的電解質溶液進行物質交換，以清除體內的代謝廢物與多余的水分，達到維持電解質酸堿平衡的目的，并將經過凈化的血液回輸的整個過程，其是急慢性腎功能衰竭患者的常用治療方式[6]。而血液透析用水的好壞直接關系著患者的健康和安全[7-8]，因此對血液透析用水的要求必須嚴格控制。另外，血液透析患者常常并發高血壓，其發病機制可能與水鈉潴留、交感神經系統活性增高等有一定關系，透析成分是重要因素，且透析液中鈣離子濃度在血液調節中起到重要作用[9-12]，因此采用血液透析時選擇合適的鈣離子濃度也是臨床關注的重點。
　　對透析液的細菌學監測可知，透析液中存在一定的細菌污染，通過分析可知，其污染是由多方面原因所造成[13]，普通自來水中可能存在一定數量的細菌，因此處理過程中措施應當完善;另外，盛裝A液與B液的容器也可能由于含有碳酸氫鹽等化合物，而被細菌污染，應注意常規清洗與消毒。雖然透析液中的致病菌致病能力較弱，但接受透析治療的患者多為免疫力低下者，若被細菌侵入，極易造成感染。透析液中通常存在革蘭氏陰性菌的污染，而革蘭氏陰性菌的生長繁殖速度較快，可產生內毒素，造成熱原反應及菌血癥，嚴重威脅患者的生命健康安全[14]。因此透析液的細菌監測是重要環節，處理措施中應注意規范操作。
　　既往有文獻研究表明[15]，低鈣濃度的透析液可增強患者的動脈順應性，降低平均動脈壓與脈壓，還可明顯降低血漿醛固酮濃度，減輕尿毒癥患者的炎癥反應。采用1.25mmol/L鈣離子濃度的透析液進行血液透析時，患者體液呈現明顯的鈣負平衡，唐利等[16]通過觀察長期使用Ca+1.25mmol/L透析液對維持性血液透析患者礦物質代謝的影響，發現低鈣透析可降低患者的血鈣水平，有效控制血磷水平，但同時也可能加重繼發性甲狀旁腺功能亢進，需合理使用鈣劑及維生素D。1.50mmol/L鈣離子濃度則是臨床常采用的透析液濃度，患者體液呈現鈣正平衡，可有效糾正患者的低鈣血癥、血磷水平異常，但該濃度不利于減輕炎癥反應以及心血疾病的并發癥[17]，1.75mmol/L鈣濃度的透析液由于會使患者血壓顯著升高，目前臨床已較少采用這一透析液鈣濃度，其作用與1.50mmol/L鈣離子濃度透析液相似，呈現鈣正平衡，對血清全段甲狀旁腺素（iPTH）影響不大[18]。張東亮等[19]比較了1.50mmol/L與1.75mmol/L透析液鈣濃度的鈣轉運量，發現二者均可使鈣向患者體內轉運，且轉運量相當。
　　本研究中，透析用水、入口處透析液、出口處透析液檢出的細菌種類主要為枯草芽胞桿菌、類白喉桿菌、不動桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、產堿假單胞菌等，且三組不同濃度的透析液均合格，未見致病微生物，A液、B液未檢測出菌群;治療后，三組患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的濃度均有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），且三組的Ca2+濃度比較，差異有統計學意義（P<0.05），萬建新等[20]曾指出，采用1.50mmol/L與1.75mmol/L含鈣透析液，血清鈣離子水平可上升，而使用1.25mmol/L含鈣透析液，血清鈣離子水平則下降，這與本研究結果相一致;三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
　　綜上所述，低鈣濃度透析液可降低患者血鈣，而正常濃度與高鈣濃度透析液則可顯著升高患者血鈣，三種濃度透析液均可降低血磷濃度，維持鈣磷平衡，本研究不足之處在于，納取樣本量過少，對不良反應的研究還有待進一步證實。
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