分段外剝內扎+減張離斷術治療環狀混合痔的臨床研究
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[摘要]目的 探討應用分段外剝內扎+減張離斷術治療環狀混合痔的臨床療效與價值。方法選取2017年1月～2018年12月在我院接受治療的環狀混合痔患者60例作為本次的研究對象，隨機分為各30例的觀察組和對照組，觀察組采用常規手術器械及國產超聲刀行分段外剝內扎+減張離斷術;對照組采用一次性使用管型肛腸吻合器及其附件行PPH術聯合外剝內扎術。對比兩組患者最終收到的臨床療效及并發癥發生情況。結果 兩組患者最終的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但觀察組患者所用的平均愈合時間較對照組更低，且術后并發癥較對照組更少，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用分段外剝內扎+減張離斷術治療環狀混合痔的效果更好，術后并發癥少，愈合快。
[關鍵詞]分段外剝內扎;減張離斷術;環狀混合痔
[中圖分類號]R266
[文獻標識碼]A
[文章編號]2095-0616（2019）03-180-04
環狀混合痔是指腫物在肛緣呈環狀或接近環狀突起，肛內痔核黏膜也呈環狀或接近環狀隆起，痔體間界限消失或基本消失[1]。環狀混合痔是世界衛生組織公布的肛腸外科四種難治疾病之一。最近流行病調查報道，痔瘡發病率為49.14%，其中環狀混合痔占20%～30%[2]。分段外剝內扎+減張離斷術治療環狀混合痔是通過先對脫出痔核進行分段外剝內扎，術中根據狹窄部位及層次（皮膚、粘膜、內括約?。┻x擇掛線組織，如果是肛管皮膚，則直接切開即可;如果是黏膜與肌肉血管豐富易出血，可采用十號絲線斷扎。由于減張離斷了張力皮膚、黏膜或部分內括約肌，擴大了肛門的直徑，減少肛門狹窄;改善肛門的血液循環及解除肛門括約肌痙攣，減輕術口疼痛及創緣的水腫;該術式只是離斷部分肛門內括約肌，所以并不引起肛門失禁，保護了肛門的功能。本次我們的研究就使用分段外剝內+減張離斷術的手術方案來給予環狀混合痔患者治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2017年1月～2018年12月間我院進行手術治療的環狀混合痔患者為研究對象，隨機分組分為觀察組和對照組。納入標準：要求所有參與研究的患者都符合中華醫學會以及結直腸肛門外科學組等制定出的“痔臨床診治指南”中關于環狀混合痔的相關診斷[3];排除單個混合痔;排除進行過原有肛門部手術或者有其他外傷史的患者;排除出現有急慢性腹瀉、肛周濕疹等情況的患者[4];排除患有嚴重心腦血管疾病以及精神病的患者;剔除在治療中途退出或者失聯的患者。要求患者可以積極主動地配合本次研究工作，可以完成有關的指標記錄。所有患者都對本次研究的內容進行過了解并簽署了相關的知情同意書。本研究已經通過醫院倫理委員會審查備案。隨機分為各30例的對照組和觀察組。觀察組男13例，女17例，年齡19～67歲，平均（45.2±5.4）歲;病程4～25年，平均（16.2±2.5）年。對照組男15例，女15例;年齡20～69歲，平均（53.5±5.8）歲;病程5～23年，平均（15.3±3.4）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
術前準備：所有患者在手術開始前都要進行相關的術前檢查，確保患者可以參加手術。如患者的病癥為嵌頓性混合痔那么可以先為患者進行手法復位，為其使用鹽水坐浴，再外用太寧膏，還可為患者使用抗生素做好消炎工作。手術之前需要準備好肛周備皮，在手術前晚讓患者口服和爽清腸。在手術前三十分鐘為患者使用抗生素避免患者在手術中受到感染。患者在手術開始前需要將膀胱排空。讓患者選擇俯臥位或側臥位，使用0.5%的絡合碘為患者進行肛周的消毒，使用腰硬聯合麻為患者進行麻醉。在麻醉起作用后再使用0.1%的絡合碘來為患者進行肛管直腸的消毒[5]。
手術方式：觀察組患者使用常規手術器械及國產超聲刀行分段外剝內扎+減張離斷術的方案。具體為：根據患者環狀內痔及外痔的特點再結合患者的痔核情況為患者分作4段左右進行結扎剝離[6]。找到痔核自然分段明顯的地方開展剝扎術，從最大痔核開始使用止血鉗把外痔的痔核夾起并固定好，之后做放射狀“V”型切口利用國產超聲刀或組織剪切剝外痔部分，將外痔剝離到齒線上方0.2cm的地方，上大止血鉗鉗夾內痔基底部并再輕輕提起，找到鉗下內痔的基底位置并鉗下用10號絲線帶針穿過痔核的基底部，再繞痔1周后結扎，剪去痔核及過長余線。使用同樣的方法來為患者處理其它痔段，讓每一個結扎點都不在同一個平面內，結扎的痔核間需要為患者保留皮膚橋和黏膜橋至少0.5cm。術中麻醉狀態下進兩指有束指感時，開始做適當的減張離斷術（即減張離斷部分內括約肌及張力皮膚黏膜）[7]。術口局部注射曲安奈德注射液1mL+美藍注射液1mL+羅哌卡因注射液10mL混合液皮下封閉止痛。再使用美寶燒傷膏碘伏紗布進行肛門內和創面的填塞，外面再使用無菌紗布進行覆蓋并包扎及固定。術畢。對照組采用一次性使用管型肛腸吻合器（直徑為32cm）及其附件行PPH術（即吻合器痔上黏膜環切術）聯合外剝內扎術：進行肛管內的消毒、擴肛。置入肛管擴張器，取出內芯，并用10號絲線在12點、6點肛緣皮膚上縫合固定肛管擴張器，暴露齒線上約3～4cm處腸黏膜，消毒后放入肛鏡縫扎器，用2-0絲線從3點位進針，在直腸黏膜下層行荷包縫合一周到3點位，用另一2-0絲線從7點位進針，在直腸黏膜下層行荷包縫合到11點位，不拉緊荷包縫合線，取一次性肛腸吻合器并旋開吻合器槍身至最大位置，導入吻合器頭端于荷包縫合線上方，收緊荷包線拉入黏膜于吻合槽內，打結固定，但不宜過緊，再將荷包縫合線用帶線器從吻合器槍身左右側孔引出，然后把兩側荷包縫合線相互打結，適度牽拉荷包結線，同時旋緊關閉吻合器[8]。對脫出嚴重者，艾利斯鉗提起外痔最隆起處皮膚作“V”形切口，剝離到齒狀線上0.3cm處，分離皮下曲張靜脈叢，然后用止血鉗夾住外痔殘端及內痔部分基底部，用10號絲線結扎，扎緊后剪去外痔和被結扎的內痔部分，肛緣皮膚切口呈放射狀開放性。如痔核多，外痔靜脈曲張明顯，兩切口之間保留約0.5～1cm皮橋。術口局部注射曲安奈德注射液1mL（昆明積大制藥股份有限公司，H53021604）+美藍注射液1mL （濟川藥業集團有限公司，H32025285）+羅哌卡因注射液10mL（AstraZenecaAB，20mg/10mL：H20100103，100mg/10mL：H20100104，75mg/10mL：H20100105，50mg/10mL：H20100106）混合液皮下封閉止痛。再使用美寶燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，Z20000004）、碘伏、紗布進行肛門內和創面的填塞，外面再使用無菌紗布進行覆蓋并包扎及固定。
術畢。術后均用同類抗生素預防感染3～5d，術后每日溫熱鹽水肛門坐浴，TDP治療，局部術口外用康復新液或外用美寶燒傷膏[9]。
1.3 觀察指標
（1）對患者的疼痛程度進行評分，0分：患者沒有感到疼痛;1分：患者的疼痛可以忍受，不影響其正常的生活和睡眠;2分：患者出現持續疼痛，睡眠受擾，患者想服用鎮痛藥;3分：患者的疼痛感持續且強烈并可能出現有植物神經功能紊亂，其睡眠受到嚴重的影響，需使用鎮痛藥進行治療[10]。（2）對患者肛門水腫的情況進行評分，0分：患者的肛門無水腫;1分：患者的肛門出現輕度水腫：水腫面積<肛周面積的1/4;2分：患者的肛門出現中度水腫：肛周面積的1/4<水腫面積<肛周面積的1/2;3分：患者的肛門出現重度水腫，水腫面積>肛周面積的1/2。（3）對患者肛門狹窄的情況進行評分，0分：無狹窄;1分：患者的肛門為輕度狹窄：大便變細，進行指檢時食指可以通過，但是肛門口較緊;2分：患者的肛門為中度狹窄，排便困難，指檢時食指難以通過;3分：重度狹窄，患者排便極其困難，指檢時食指不能納入肛門內[11]。（4）肛門墜脹感;（5）排便舒適度
1.4 療效評定
治愈：患者的癥狀消失，脫出痔塊已經消除，肛門功能恢復正常;好轉：患者的癥狀得到緩解，脫出的痔塊縮小;無效：患者的癥狀和體征都未發生變化[12]。
1.5 統計學分析
采用SPSS20.0版本國際專用統計學軟件進行分析。其中計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床療效及平均愈合時間比較
兩組臨床療效及平均愈合時間比較兩組患者接受治療后，觀察組的治愈例數多于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。但是平均愈合時間遠少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者接受治療后，觀察組出現并發癥的情況總體較對照組少，且各方面情況均優于對照組（P<0.05）。見表2。
3 討論
環狀混合痔是痔瘡發展的最后階段，須通過手術治療才能痊愈?；旌现淘谂R床治療中，主要治療方法為PPH手術、環形切除手術和外剝內扎手術三種。由于環形切除手術會將全部肛墊、肛周皮膚切除在手術后發生肛門完全失禁率高發生肛管狹窄率高，因此在臨床已經不再使用。傳統的外剝內扎手術，是在將肛管皮膚私膜切除時保留私膜橋、皮膚橋并保留部分肛墊。PPH手術是環形切除2～4cm直腸末端私膜、私膜下層，并完成吻合促進肛墊上提復位將肛管區做正常解剖結構的恢復。手術治療困難主要是因為病變范圍廣，肛管支架組織松弛斷裂，肛門襯墊下移[13]。切除過多易導致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少又不能完全消除痔病癥，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。所以，既能徹底消除病癥，又能很好的保護肛門的功能，同時又最大限度地避免或減少手術并發癥的術式是該病的研究方向[14]。本次研究表明分段外剝內扎+減張離斷術治療環狀混合痔既能將環狀痔核徹底處理，消除病癥，又能保持肛管解剖生理功能;可以減少手術并發癥及后遺癥如肛門狹窄等，使患者痛苦小，縮短了療程;可以為患者減少所需的醫療費用，使患者的經濟負擔減輕，還可以減少不必要的手術并發癥所引發的醫療糾紛，同時可以減少了醫保支出[15-16]。因簡化了手術，使手術風險更低，手術更安全，所以本項目研究將為橫瀝鎮及周邊鎮區的環狀混合痔患者提供更安全、有效、風險更低、更經濟的手術治療方法，也為肛腸?？浦委煭h狀混合痔開拓新的手術治療方案，提升我院肛腸專業的技術水平是值得推廣和應用的。
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