切開復位內固定聯合外支架固定治療肘關節恐怖三聯征的臨床效果
來源:用戶上傳
作者:
[摘要]目的 探討切開復位內固定聯合外支架固定治療肘關節恐怖三聯征的臨床效果。方法 選取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘關節恐怖三聯征患者作為研究對象，所有患者入院即行肘關節閉合復位、石膏固定，行肘關節CT與三維重建，并為患者實施切開復位內固定十外支架固定術，術后進行為期12個月的隨訪，采用Mayo肘關節功能評分系統（MEPS）對患者的肘關節功能進行評估。結果 隨訪及X線片結果顯示，術后3個月均愈合，5例（15.6%）患者出現輕微骨化性肌炎。術后12個月肘關節功能21例（65.6%）優，8例（25.0%）良，優良率為90.6%。結論 采用切開復位內固定聯合外支架固定術對肘關節恐怖三聯征進行治療，可以獲得令人滿意的臨床療效，并發癥較少，值得在臨床上推廣應用。
[關鍵詞]切開復位內固定；外支架固定；肘關節恐怖三聯征
[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0129-03
Clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow
LIU Min YANG Jing HUANG Jian-lin ZHANG Kun-hui
Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Group Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 511340， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow. Methods Thirty-two patients with terrible triad of the elbow admitted to our hospital from May 2012 to September 2017 were selected as the study subjects， all patients were treated with closed reduction of elbow joint， plaster fixation， CT and three-dimensional reconstruction of elbow joint， and open reduction and internal fixation with ten external stents， the patients were followed up for 12 months， the elbow function was evaluated by Mayo elbow function score system （MEPS）. Results Follow-up and X-ray results showed that all patients were healed 3 months after operation， and 5 patients （15.6%） had mild ossifying myositis. The elbow function was excellent with 21 cases （65.6%） and good with 8 cases （25.0%） 12 months after operation， the excellent and good rate was 90.6%. Conclusion Open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow can achieve satisfactory clinical efficacy with fewer complications， which is worthy of clinical application.
[Key words] Open reduction and internal fixation； External stent fixation； Terrible triad of the elbow
肘關節恐怖三聯征（terrible triad of the elbow）是肘關節脫位同時出現橈骨頭、尺骨冠狀突骨折的損傷，是一種復雜的肘關節骨折脫位，多數伴有伸肌總腱損傷與內外側副韌帶損傷，屬于肘部嚴重高能量損傷，常見于車禍傷、墜落傷等，臨床上病例較少見，且治療效果欠佳。以往主要采用手法復位外固定、牽引的方式進行治療，或行切開復位內固定十石膏外固定術。臨床實踐證實[1]，非手術治療難以維持肘關節穩定，有再次脫位的傾向，容易合并嚴重并發癥，如肘關節再脫位、肘關節不穩、肘關節僵硬等。傳統切開復位內固定采用石膏外固定，由于不能在術后早期即行肘關節功能鍛煉，往往導致肘關節僵直，最終難以達到理想的治療目的，目前多數主張采用切開復位內固定，不僅可以恢復尺骨冠狀突穩定性，還能修復外側副韌帶及相關結構，同時加用肘關節外支架，利于患者早期活動。本研究主要選取我院收治的32例肘關節恐怖三聯征患者作為研究對象，探討切開復位內固定聯合外支架固定治療肘關節恐怖三聯征的臨床效果，現報道如下。 1資料與方法
1.1一般資料
選取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘關節恐怖三聯征患者作為研究對象，其中，男19例，女13例；年齡22～57歲，平均（38.25±6.29）歲。根據改良Mason分型對橈骨小頭骨折進行分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例；根據Regan-Morrey對尺骨冠狀突骨折進行分類：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例；所有患者傷后至手術時間均為2 h～8 d；高處墜落傷12例，車禍傷10例，運動跌倒傷10例。納入標準：均經X線檢查提示有肱尺關節后脫位、橈骨頭與尺骨冠狀突骨折，伴有外側副韌帶或（和）前方關節囊損傷。排除標準：閉合性損傷患者。
1.2治療方法
所有患者入院后第一時間即行肘關節閉合復位、采用石膏固定。由于急性期患肢有疼痛、腫脹感，多數患者對詳細的體格檢查不耐受，尤其是肘關節內外應力試驗，因此，在手術前必須行肘關節正側位片、CT平掃及三維重建檢查，同時還需行肘關節MRI檢查，經過多項檢查明確患者骨折分型情況、是否伴有內外側副韌帶損傷，確定損傷的程度等，并根據骨折損傷程度不同為其制定手術計劃。手術采取臂叢神經阻滯麻醉，根據McKee等提出恐怖三聯征的手術治療原則，先由肘外側入路，分別取冠突、前關節囊、橈骨頭及副韌帶與伸肌總腱為起點，從深到淺進行修復，并對肘關節活動程度與穩定情況進行檢查，關注肘關節在伸直時與前臂在后旋時肘關節的穩定性，如不穩定需從肘內側入路對內側副韌帶進行修復，同時采用鉸鏈式外固定支架。①冠狀突骨折：對于4例位于關節囊內Ⅰ型骨折未予以處理；應用錨釘對12例Ⅱ型骨折進行縫合固定；采用3 mm的空心拉力螺釘對4例Ⅱ型骨折與12例Ⅲ型骨折由前后方進行固定；②橈骨頭骨折：對7例Ⅰ型骨折未進行手術干預；8例Ⅱ型采用Herbert釘內固定，14例采用微型T形鋼板聯合空心拉力螺釘進行固定；3例Ⅲ型骨折采用橈骨小頭置換術。③軟組織修復：14例骨折外側副韌帶撕裂發生在肱骨外上髁起點位置，18例發生在實質位置，對于起點位置的撕裂，主要采用于肱骨外上髁鉆孔，并用聚乙烯縫線固定（Krachow法）；實質位置上的撕裂則采用聚乙烯縫線進行縫合修復，再對肌總腱起點位置進行修復。同時采用同樣方法對肘關節內側、深層內側副韌帶及淺層屈肌-旋前圓肌止點進行修復。32例骨折患者均采用鉸鏈式外固定支架方式對肘關節屈肘90°位置進行固定?？诜淄?周，以防止骨化肌炎，于術后第2天開始進行肘關節、腕關節、手關節及肩關節的功能鍛煉。6周后將外支架取下，開始根據醫師的指導進行前臂旋轉與伸屈肘功能鍛煉。
1.3觀察指標及評價標準
于術后1、2、3、6個月及1年分別進行1次隨訪，隨訪內容包括：①行患肢正、側位X線片復查。②術后3 d行肘關節CT平掃復查及三維重建。③采用Mayo肘關節功能評分系統（MEPS）評估肘關節功能，該評分法主要包括疼痛（45分）、日常生活功能（25分）、屈伸運動幅度（20分）以及關節穩定性（10分），評分標準如下，優：>90分，良：75～90分，可：60～<75分，差：<60分[2]。
1.4統計學方法
采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
通過12個月隨訪及X線片結果顯示，術后3個月均愈合，5例（15.6%）患者出現輕微骨化性肌炎。術后12個月肘關節功能21例（65.6%）為優，8例（25.0%）良，3例（9.4%）可，優良率為90.6%。肘關節屈伸均在90°以上，前臂旋轉>100°。
3討論
肘關節屬于一個復合關節，包括肱尺關節、上尺橈關節與肱橈關節，也是上肢最為靈活的一個關節，骨性與韌帶完整性直接關系到肘關節的穩定性。冠狀突、尺骨鷹嘴切跡與內外側副韌帶等修復將直接影響肘關節功能恢復[3-5]。在1996年，肱尺關節后脫位、橈骨頭及尺骨冠狀突骨折被命名為肘關節恐怖三聯征。肘關節恐怖三聯征是骨科的一種嚴重肘關節損傷，這種類型骨折在臨床上并不多見，早期人們對這類骨折的認識、診療經驗不足，多數醫生均采用保守的方法進行治療，即閉合復位石膏外固定，但臨床實踐證實其療效并不好，容易出現術后疼痛、再脫位、創傷性關節炎等并發癥[6-9]。隨著近年來對其解剖學、生物力學研究的快速深入、手術經驗不斷增多，近年來臨床上采用手術治療該類骨折獲得了非常好的治療效果，現在治療方案已經相對成熟，可見損傷均可以有效修復，術后定期隨訪及影像學檢查，可有效避免出現肘關節不穩定、骨折移位等現象的發生。只有少部分患者需要采用保守治療，如肘關節旋轉中心必須復位、肘關節旋轉不會受到橈骨頭骨折影響、肘關節主動屈伸不小于30°等[10-12]，不管采用哪種治療方式，其最終目的都是為了更好的恢復關節穩定性、盡早實行功能鍛煉及改善肘關節功能等。因此，對這類骨折，必須對其診斷引起重視，意識到該骨折的復雜性與嚴重性，注重其不良預后等問題。
肘關節恐怖三聯征使肘關節失去穩定性，出現肘關節脫位、橈骨小頭與冠狀突骨折等現象，是一種結構復雜、涉及到多個肘關節的復雜型損傷，這種損傷在臨床上應以固定骨折結構為著眼點，修復受損傷的韌帶組織，大部分情況下保守治療中不重視肘關節關鍵結構的穩定性重建，出現肘關節不穩定的問題。大量研究證實，術前肘關節CT平掃與三維重建的實行對手術計劃的制定非常有利，一般認為術中難點在于如何暴露和固定冠狀突骨折，通常情況下需采用錨定縫合固定，或利用空心拉力螺釘分別從前到后進行固定。還有一些學者認為應該利用可吸收螺釘進行固定，這樣可以避免二次手術取出的問題[13-15]。對于橈骨頭骨折，橈骨頭可以有效維持肘關節的穩定，現階段對于肘關節恐怖三聯征患者來說，行切開復位內固定還是行人工橈骨頭置換術，目前還沒有大樣本前瞻性報道與研究，臨床上有關橈骨頭骨折如何處理還存在一定爭議。業界人士認為，應盡量采用解剖復位內固定的方式，也有研究證明，內固定、橈骨頭置換二者的臨床療效大體一致，其中人工橈骨頭置換術后發生肘關節異位骨化等并發癥的概率較高。此外，現在有關橈骨頭置換的報道和研究較少，即使是具有雄厚實力的國內醫院，行橈骨頭置換術在技術上也存在一定困難。目前，Ⅲ型骨折固定過程中可能面臨一系列困難，不得不再次行橈骨小頭置換術。本研究中固定之后再采用鉸鏈式外固定支架進行固定，這些患者術后第二天即可實現肘關節活動，主動、被動活動均可，外固定支架的實行可以施加牽引力，以達到有效保護橈骨頭與冠狀突不再出現移位的現象，從而有效保護經修復后內外側副韌帶復合體不會受到外力作用出現撕裂的問題，從而有效避免關節復發脫位問題的發生，對于關節功能鍛煉來說也非常有利，可以顯著減少相關并發癥的發生。本研究采用切開復位內固定+外支架固定術治療肘關節恐怖三聯征，術后3個月均愈合，5例（15.6%）出現輕微骨化性肌炎，術后12個月肘關節功能優良率為90.6%，肘關節屈伸均在90°以上，前臂旋轉>100°。手術之前需要采用止血劑、脫水劑等抗菌藥物，術中需要實行一系列微創操作，這些藥物的使用和微創操作對于減少術后并發癥、促進術后恢復具有非常重要的意義。 綜上所述，根據本組患者的臨床與診療特點，筆者認為本研究中采用切開復位內固定+外支架固定術治療肘關節恐怖三聯征的方案獲得了非常好的臨床療效，值得推廣應用。
[參考文獻]
[1]胡攀勇，楊紹安，蔡保塔，等.可調外固定支具和鉸鏈外固定架治療肘關節恐怖三聯征的比較[J].中國組織工程研究，2018，22（35）：37-43.
[2]葉洪戰.切開復位內固定術治療肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的效果探討[J].當代醫藥論叢，2018，16（17）：27-28.
[3]潘陽陽，陳紀偉，封海，等.單純外側入路手術治療肘關節恐怖三聯征[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（7）：762-764.
[4]代宇馳，周潤濤，賴思宇，等.橈骨頭復位固定與橈骨頭置換在治療肘關節恐怖三聯征的meta分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（48）：15-16，18.
[5]喬松義，羅斌，孟祥奇.肘關節“恐怖三聯征”中橈骨小頭骨折的研究進展[J].中國醫藥導報，2018，15（3）：30-33.
[6]李沛，吳強，明立功，等.鉸鏈式外固定架在肘關節恐怖三聯征治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（1）：80-81.
[7]商俊剛，邵新中，王立，等.橈骨小頭置換聯合錨釘重建側副韌帶術治療肘關節“恐怖三聯征”的臨床分析[J].河北醫科大學學報，2017，38（11）：1348-1352.
[8]李康貴，袁仕煒，齊隆輝.外側切口聯合前方切口治療肘關節恐怖三聯征療效分析[J].現代實用醫學，2017，29（10）：1278-1279，1256.
[9]彭長輝，何輝，谷斌亮，等.改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征[J].實用骨科雜志，2017，23（5）：450-453.
[10]丁明斌，吳興，王偉，等.外側入路聯合前內側入路治療肘關節“恐怖三聯征”的臨床效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（37）：21-22，29.
[11]陳善芬.微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療肘關節“恐怖三聯征”術后護理總結[J].實用中醫藥雜志，2017，33（4）：452-453.
[12]吳麗梅，陳紅衛.早期綜合康復護理對復雜肘關節骨折術后功能恢復的干預效果[J].中國醫藥導報，2016，13（24）：89-92.
[13]殷九文，葉建龍，張力強.切開復位內固定結合外固定治療肘關節恐怖三聯征[J].解放軍預防醫學雜志，2016，34（S1）：265.
[14]傅文輝.肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的手術方法和治療效果[J].中外醫療，2016，35（15）：112-113.
[15]馬振江，張巖，楊鐵毅，等.改良手術方法治療肘關節恐怖三聯征的短期療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（5）：473-475.
（收稿日期：2018-11-20 本文編輯：劉克明）
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/6/view-14848996.htm
