雙源CT聯合血清TSH在判斷甲狀腺結節性質中的應用價值

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　　【摘要】 目的探討雙源CT聯合血清TSH對判斷甲狀腺結節性質的應用價值。方法選擇102例甲狀腺結節患者作為研究對象，入選患者均進行甲狀腺雙源CT、甲狀腺功能及病理檢查，根據病理檢查結果分為惡性甲狀腺結節組59例與良性甲狀腺結節組43例，比較2組患者的雙源CT碘值和血清TSH檢測結果。以病理檢查結果為金標準，分析雙源CT或血清TSH單一檢測與聯合檢測對判斷甲狀腺結節性質的診斷效能。結果2組患者甲狀腺結節碘值均低于甲狀腺結節周圍正常組織碘值（P<0.05）;惡性甲狀腺結節組甲狀腺結節碘值低于良性甲狀腺結節組（P<0.05）。惡性甲狀腺結節組血清TSH高于良性甲狀腺結節組（P<0.05）。聯合檢測對甲狀腺結節性質的診斷符合率高于TSH單一檢測（P<0.017）。以病理結果為金標準，雙源CT與血清TSH聯合檢測的靈敏度、陰性預測值高于雙源CT或血清TSH單一檢測（P均<0.017）。結論雙源CT與血清TSH聯合檢測對判斷甲狀腺結節性質具有較高診斷價值。
　　【關鍵詞】 計算機體層成像;促甲狀腺激素;甲狀腺結節
　　甲狀腺為人體重要內分泌器官之一，其具有豐富的血供。甲狀腺腫瘤的臨床表現主要為無痛性淋巴結節，觸診發現率僅為4%，其中多數為良性，約有5%可發生癌變。近年研究顯示，甲狀腺結節的發病率呈逐年上升趨勢，且惡性結節所占比例逐漸增加[1-2]。甲狀腺結節的定性診斷直接影響其治療方式的選擇，并對評估預后具有重要價值。隨著影像學診斷技術的不斷發展以及精準醫療要求，如何提高鑒別甲狀腺結節良惡性的準確率成為影像學研究熱點之一。雙能CT通過雙能量成像技術，能夠從其他組織成分中分離出碘物質。因甲狀腺組織含碘，故可利用雙能量平掃檢測甲狀腺結節的碘含量[3-4]。TSH為一種甲狀腺生長刺激因子，與多種甲狀腺疾病密切相關，研究發現，檢測甲狀腺結節血清TSH對評估甲狀腺結節性質具有重要意義[5]。因此，本研究探討雙源CT聯合血清TSH對甲狀腺結節性質的應用價值，旨在為醫師更好評估甲狀腺結節性質提供臨床證據，現報告如下。
　　對象與方法
　　一、研究對象
　　選擇2016年2月至2018年2月在我院進行甲狀腺結節切除術的102例甲狀腺結節患者（ 102個結節，若患者雙側均有結節，取較大一側）作為研究對象，入選患者均有甲狀腺雙源CT、甲狀腺功能及病理檢查的完整資料。病例納入標準：①行病理學檢查，提示甲狀腺結節良性或惡性病變;②未接受過甲狀腺相關治療;③對碘對比劑無過敏史。排除標準：①結節病灶內存在大面積鈣化;②伴有心、肝、腎功能嚴重不全者;③頸部解剖結構異常;④拒絕入組研究者。依據納入和排除標準，其中男36例、女66例，年齡17-72歲、中位年齡38歲，甲狀腺結節直徑（ 2.33±0.57） cm。根據細針穿刺細胞學檢查或術中病理學檢查結果，分為良性甲狀腺結節組、惡性甲狀腺結節組。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，入組患者均已簽署知情同意書。
　　二、方法
　　1.雙能CT檢查
　　采用Siemens新雙源CT對人組患者頸部（從顱底至胸廓）進行雙能量平掃。掃描參數設置：A球管電壓80 kV、電流518 mA，B球管電壓140 kV、電流200 mA，融合系數0.5，螺距0.7。采用CAREDose 4D對掃描圖像進行重建，重建層厚為0.75 mm，間隔為0.5 mm;囑患者在掃描過程中屏住呼吸，勿進行吞咽，另外雙肩盡量下移，避免鎖骨偽影干擾圖像;采用西門子MMWP工作站Dual-Energy軟件對掃描圖像進行處理，在“LiverVNC”模式下得到碘圖圖像，選擇感興趣區（注意避開結節內囊變及鈣化區），對甲狀腺結節實性成分及周圍正常組織的碘值進行測量，測量3次，結果取平均值，并記錄感興趣結節的大小、邊界、囊變、鈣化等情況。由2名副主任醫師對CT掃描圖像結果進行判斷，若存在以下2個或2個以上指標，即認為是惡性結節：①結節形態欠佳，不規則;②結節邊界模糊，或無胞膜;③結節密度不均勻;④結節可見鈣化灶;⑤頸部伴有淋巴結腫大;⑥碘值測量結果低于0.16 mg/ml[6]。
　　2.血清TSH檢測
　　收集入組患者甲狀腺結節切除術前ld清晨空腹肘靜脈血5 ml，1 500轉/分離心10 min獲取血清，采用西門子ADVIA Centaur（r）XP全自動化學發光免疫分析儀檢測血清TSH。血清TSH>2.0mIU/L，考慮為惡性甲狀腺結節。
　　3.聯合檢測
　　雙能源CT及血清TSH檢測雙陰性，即判斷甲狀腺結節為非惡性結節，否則判斷為惡性結節。
　　三、統計學處理
　　使用SPSS 19.0處理數據，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較采用x2檢驗。以病理學檢查結果為金標準，分別計算雙源CT、TSH及聯合檢測對判定甲狀腺結節良惡性的診斷符合率，以及靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值?？傮wP< 0.05為差異有統計學意義，3組計數資料兩兩比較采用Bonferoni法校正，即P<0.05/3=0.017為差異有統計學意義。
　　結 果
　　一、良性甲狀腺結節組和惡性甲狀腺結節組患者的一般資料比較
　　2組患者年齡、性別構成比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）;惡性甲狀腺結節組甲狀腺結節直徑低于良性甲狀腺結節組（P<0.05），見表1。
　　二、良性甲狀腺結節組和惡性甲狀腺結節組患者的雙源CT碘值檢測結果
　　2組患者甲狀腺結節碘值均低于甲狀腺周圍正常組織（P均<0.05）;良性甲狀腺結節組碘值與惡性甲狀腺結節組周圍正常組織比較差異無統計學意義（P>0.05）;惡性甲狀腺結節組甲狀腺結節碘值低于良性甲狀腺結節組（P<0.05），見表2。
　　三、良性甲狀腺結節組和惡性甲狀腺結節組患者的血清TSH檢測結果比較 　　良性甲狀腺結節組血清TSH為（1.68±0.34）mIU/L，惡性甲狀腺結節組血清TSH為（2.97±0.65） mIU/L，惡性甲狀腺結節組血清TSH高于良性甲狀腺結節組（t= 13.011，P<0.01）。
　　四、雙源CT或血清TSH單一檢測與聯合檢測對甲狀腺結節的診斷符合率比較
　　病理檢查中，良性甲狀腺結節組中結節性甲狀腺腫35例、甲狀腺瘤8例，惡性甲狀腺結節組中乳頭狀癌53例、濾泡狀癌6例。雙源CT或TSH單一檢測與聯合檢測診斷符合率比較，其中聯合檢測對甲狀腺結節的診斷符合率高于TSH單一檢測（X2=18.147，P<0.001），其他兩兩比較差異無統計學意義（P均> 0.017），見表3。
　　五、雙源CT或血清TSH單一檢測與聯合檢測對甲狀腺結節良惡性的診斷效能比較
　　以病理結果為金標準，雙源CT單一檢測判斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度為91%（ 32/35）、特異度為68%（ 44/67）、陽性預測值為58%（ 32/56）、陰性預測值為94%（ 44/47）;血清TSH蓽一檢測判斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度為84%（ 26/35）、特異度為52%（ 35/67）、陽性預測值為45%（ 26/58）、陰性預測值為80%（ 35/44）;雙源CT與血清TSH聯合檢測判斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度為93%（ 34/35）、特異度為48%（ 32/67）、陽性預測值為49%（ 34/69）、陰性預測值為97%（ 32/33）。雙源CT與血清TSH聯合檢測的靈敏度、陰性預測值均高于雙源CT或血清TSH單一檢測（P均<0.017）。雙源CT、血清TSH單一檢測與聯合檢測判斷甲狀腺結節良惡性的特異度、陽性預測值比較差異均無統計學意義（P均>0.017）。
　　討 論
　　甲狀腺結節是指甲狀腺內出現一個或者多個結構異常的團塊，與周圍正常組織性質明顯不同。臨床統計顯示，甲狀腺結節的發病率較高，為臨床中常見疾病之一，引起甲狀腺結節的病因較多，如炎癥、腫瘤、甲狀腺退行性病變等[7]]。臨床中對于不同性質甲狀腺結節采取不同治療策略，良性結節多采用內科治療，定期隨訪，惡性結節則需要進行手術治療，以期根治性切除病灶[8-9]。因此，明確甲狀腺結節性質尤為重要。
　　目前診斷甲狀腺結節的方法包括免疫學、影像學、病理學檢查。雙源CT是基于64層CT技術發展而來，能夠提高掃描速度及圖像分辨率，并擁有雙能量成像特點，通過其獨特算法，可將碘從組織中分離出來[10-11]。因甲狀腺富含碘，因此在CT掃描時可分析甲狀腺組織及甲狀腺結節的碘含量。雙能量能譜分析技術還可顯示不同器官在不同X線能量下的CT值，從而產生能夠反應器官在不同病變下的能譜曲線。本研究顯示，甲狀腺惡性結節碘含量低于良性結節，與既往研究結果一致[12]。良性甲狀腺結節的碘值多為正值，惡性甲狀腺結節碘值多為負值，但兩者之間存在交叉，可能與甲狀腺結節內部濾泡破壞，被腫瘤細胞所代替，導致攝碘能力降低，因而碘值降低。甲狀腺良性結節碘值較高，可能甲狀腺結節內濾泡未完全被破壞，仍有一部分濾泡細胞可攝碘[13]。在筆者的經驗中，通過評估CT平掃結節的形態學、密度評估甲狀腺結節良惡性的準確率較低，并且在平掃CT圖像中，甲狀腺結節受鎖骨偽影的影響，病灶顯示不清，導致檢出率較低。因此，在行雙源CT檢查時應盡可能使雙肩向下，以提高甲狀腺下級掃描圖像質量。
　　研究顯示，血清TSH與甲狀腺腫瘤密切相關[14]。當血清TSH水平較低時，甲狀腺結節為良性病變的可能性較大，而隨著血清TSH水平升高，甲狀腺結節發生惡性病變的風險也隨之增加。本研究中，惡性甲狀腺結節組患者血清TSH水平高于良性甲狀腺結節組患者，與既往研究結果一致[15-17]。甲狀腺腫瘤血清TSH水平升高可能與以下因素有關：①TSH可影響甲狀腺癌細胞生長。有研究顯示，口服甲狀腺素能夠降低血清TSH水平，從而降低甲狀腺癌的復發率及病死率，提示高TSH可促進甲狀腺發生癌變。Jin等[18]報道，血清TSH水平低于0.9 mIU/L的甲狀腺結節患者，其癌變發生率約為11%;而血清TSH水平高于5.5 mIU/L的甲狀腺結節患者，其癌變發生率高達65%。②約有70%甲狀腺乳頭狀癌患者存在BRAF、RET/PTC基因改變，影響TSH信號通路在甲狀腺癌轉化過程中的調節作用[19]。③甲狀腺腫瘤基底被膜中表達TSH受體，影響甲狀腺細胞的生長及功能。有研究顯示，甲狀腺正常細胞與良性腫瘤細胞可表達同源TSH-mRNA，但惡性腫瘤細胞內表達異源TSH-mRNA，使甲狀腺細胞出現病理性增殖，進而引起癌變[20]。多項研究證實，血清TSH水平與多個因素有關，如性別、年齡、腫瘤性質、是否發生轉移等。研究發現，血清TSH水平較高的男性、單個結節患者，發生惡變的風險明顯增高[21]。本研究顯示，惡性甲狀腺結節組患者血清TSH水平高于良性甲狀腺結節組患者，與既往研究結果一致。
　　判斷甲狀腺結節性質不能僅憑血清TSH檢測或雙源CT檢測，應結合兩者結果進行綜合判斷。本研究中，聯合檢測的靈敏度、陰性預測性均高于雙源CT或血清TSH單一檢測，診斷符合率高于TSH單一檢測。結果表明，雙源CT及血清TSH聯合檢測能較為準確地判斷甲狀腺結節良惡性，并具有較高的靈敏度與陰性預測值，可為臨床醫師制定治療策略提供客觀的臨床證據。
　　綜上所述，雙源CT聯合TSH檢測判斷甲狀腺結節性質具有較高的診斷符合率、靈敏度及陰性預測值，利于臨床醫師評估患者病情。本研究不足之處在于納入樣本數量較少，未對不同病理類型的甲狀腺結節、是否伴淋巴結轉移等的碘值、血清TSH水平進行研究，這有待日后深入研究以驗證結果。
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