基于MSCT的肩關節骨性結構與肩袖損傷的關系探討

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　　[摘要]目的基于MSCT技術探討肩關節骨性結構與肩袖損傷的關系。方法選擇2017年1月- 2018年5月在我院確診為肩袖損傷的患者50例為觀察組，另選擇健康志愿者100例為對照組。采用64層螺旋CT進行肩關節掃描，觀察指標包括肱骨頭側VA、IA、CROC、AROC、HTRA、THCD，肩胛盂側VA、IA、CROC、AROC、CVCA、AVCA，頭盂匹配指標：CCFI、ACFI、CSI、HGSO、HGMO和其他指標：HAD、TAD、ACD。結果兩組頭側相關指標比較：觀察組HTRA顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組盂側各指標比較：觀察組VA、IA、AVCA顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組其他指標比較：觀察組HAD顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論肩袖損傷患者肩關節骨性結構頭結節仰角偏大、肩胛盂側傾斜角偏大，軸位曲度半徑較短，冠狀位嵌合指數偏大，頭頂肩峰距偏小，提示這些骨性指標可能與肩袖損傷有關。
　　[關鍵詞] MSCT;肩關節骨性結構;肩袖損傷;肱骨頭;肩胛盂
　　[中圖分類號] R686; R816.8
　　[文獻標識碼]A
　　[文章編號】2095-0616（ 2019） 01-139-05
　　肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌以及小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結構，保持肱盂穩定，維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。創傷、血供不足、肩袖斷裂、肩部慢性撞擊性損傷是常見的病因，其中有研究顯示95%是長期肩部撞擊磨損的結果，而循環障礙與創傷不是主要原因[1-2]。創傷是年輕人肩袖損傷的主要原因，當跌倒時手外展著地或手持重物，肩關節突然外展上舉或扭傷而引起。血供不足是引起肩袖組織退行性變。當肱骨內旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區相對缺血，使肌腱發生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發生在這一區域。而在慢性撞擊磨損過程中，肩關節的骨性結構可能也促進了這個過程。我們對肩袖損傷的患者進行MSCT檢查，分析肩關節骨性結構與肩袖損傷的關系?，F報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2017年1月- 2018年5月在我院確診為肩袖損傷的患者50例為觀察組，其中男23例，女27例，年齡23 - 61歲，平均（41.4±10.3）歲，左側18例，右側32例。納入標準：經MRI確診為肩袖損傷[3]，既往無肩關節病史及創傷史，單純岡上肌腱損傷，健側肩關節無臨床癥狀，CT檢查結果雙肩無骨骼畸形，對本次研究知情同意。排除標準：Ⅱ、Ⅲ型損傷，MRI結果顯示有肩袖鈣化，肩袖部分層厚損傷。另選擇100例健康志愿者為對照組，年齡≥18歲，無全身性疾病、系統性疾病，肩關節無外傷，無其他肩關節損傷病史，雙側肩關節經MRI檢查無發育異常及急性，雙側肩關節無任何不適。其中男26例，女24例，年齡18 - 60歲，平均（40.5±9.7）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。
　　 1.2 研究方法
　　觀察組檢查患側肩關節骨性指標;對照組檢查雙側肩關節骨性指標。比較兩組上述肩關節骨性指標。
　　 1.3 檢查指標
　　儀器為Philips brilliance 64排螺旋CT。接受檢查者仰臥位，頭側先進，雙上肢位于身體兩側，貼近身體。掃描范圍包括肩峰至肱骨滑車關節面。測量指標[4]：肱骨頭側：扭轉角（ version angle，VA），正值為向前扭轉，0為無扭轉，負值為向后扭轉;傾斜角（ inclination angle，IA）;冠狀位曲度半徑（ coronal view radius of curvature，CROC）：冠狀位圓心到關節面圓弧頂之間的距離;軸位曲度半徑（ azial view radius of curvature，AROC）：軸位圓心到關節面圓弧頂指尖的距離;頭結節仰角（ headto tuberosity raise angle，HTRA）;頭結節圓心距（ tuberosity to head center distance， THCD）。肩胛盂側：扭轉角（ version angle，VA）：正值為盂關節面向前方扭轉，0為無扭轉，負值為向后扭轉。傾斜角（ inclination angle，IA）;冠狀位曲度半徑（coronalview radius of curvature，CROC）;冠狀位包容角度（ coronal view containment angle.CVCA）;軸位包容角度（ axial view containment angle，AVCA）。 頭盂匹配指標：冠狀位嵌合指數（ coronal view constraintindex，CCFI），軸位嵌合指數（axial view constraintindex，ACFI），包容指數（constraint index，CSI），頭盂向上偏移距（ head to glenoid superior offset，HGSO），頭盂向內偏移距（head to glenoid medialoffset，HCMO）。其他指標：頭頂肩峰距（head toacromion distance，HAD），結節肩峰距（tuberosity toacromion distance，TAD），肩峰喙突距（acromion tocoracoid distance， ACD）.
　　 1.4 統計學方法
　　采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用（n+s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
　　 2 結果 2.1 兩組頭側相關指標比較 　　兩組頭側相關指標比較顯示：觀察組HTRA（ 21.40±5.32）o顯著大于對照組（23.81+ 6.90）o，差異有統計學意義（P<0.05）。余指標兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。2.2 兩組盂側各指標比較
　　兩組盂側各指標比較：觀察組VA（-2.06±4.06） °、IA（ 95.1±4.5） °、AVCA（ 25.3±8.8）°顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;余指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
　　2.3 兩組ACFI、CCFI、ACSI、CCSI、HGSO及HGMO比較
　　兩組匹配性指標比較：兩組ACFI、CCFI、ACSI、CCSI、HGSO及HGMO比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
　　2.4 兩組其他指標比較
　　觀察組HAD（ 0.66±0.13） cm顯著低于對照組（ 0.59±0.11） cm，差異有統計學意義（P<0.05）。TAC與ACD兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
　　3 討論
　　肩袖是肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結構，保持關節的穩定，維持上臂姿勢，完成各種運動。肩袖損傷中岡上肌損傷最常見，本研究中納入的患者也主要是岡上肌損傷。岡上肌與上臂外展并固定肱骨頭于肩盂上并防止肱骨頭上移，肩胛下肌參與上臂下垂時內旋肩關節，岡下肌參與上臂下垂時是上臂外旋，小圓肌使上臂外旋。目前肩袖損傷的機制包括退變學說，血運學說，撞擊學說，創傷學說。岡上肌止點附近血供來源于大結節骨膜滋養血管，肌腹血供來源于肩胛上動脈，而止點近端lcm處有明顯的乏血管區[5-8]。撞擊學說認為肩峰發育異常、肩鎖關節增生肥大、高位肱骨大結節、肩峰下骨贅形成，導致肩峰下撞擊綜合征I9-10]。目前認為肩袖損傷的發病原因中共有外因與內因，外因包括撞擊、其他因素，內因包括與年齡相關的變性、無血管區、炎癥、缺血再灌注損傷及其他。Neer與Poppen最先提出撞擊損傷學說，認為95%的肩袖撕裂與撞擊有關，肩峰前1/3的撞擊為主要原因。撞擊為關鍵病因，肩峰下減壓成為重要的治療方法，減輕由肌腱病引起的疼痛[11]。撞擊分期I期為水腫與出血，Ⅱ期為纖維化和肌腱炎，Ⅲ期為刺骨與肩袖撕裂。一個穩定的肩關節必須符合生物力學標準，當盂肱關節活動時在冠狀面和橫斷面力的結合必須是平衡的，必須有一個穩定的力學支撐點，必須有一個完整的懸浮橋結構，即肩袖，必須有一個穩定的附著緣。肩袖的重要作用就是加強關節囊，預防過度的前后運動，肌肉活動的生物力學和肌電研究證明岡上肌在預防肩向上和分下的不穩定中起重要的作用。既往認為撞擊作用在肩袖損傷的發生中發揮了重要的作用，現在也有學者認為肩袖撕裂是肩袖退變和損傷兩種內在和外在因素共同作用的結果，而肩峰下撞擊是導致肩袖損傷的一種形式[12-13]。也有學者認為除了撞擊理論，肩關節其他骨性結構也參與了肩袖損傷的過程[4]。肩袖的病理生理變化涉及病理變化與繼發改變。肩袖的退變可無癥狀，隨著年齡的增長，岡上肌乏血管區逐漸退變，肌纖維組織出現壞死斷裂，無恢復機會，局部壞死組織缺血，鈣化，進一步影響纖維愈合，遇到外傷，容易導致完全斷裂[14]。
　　肩關節的骨性結構涉及肱骨頭和肩胛盂關節面匹配性研究。肱骨頭側扭轉角（VA）是指肱骨頭周圍關節面圓弧中軸線向遠端垂直投影線與通過肱骨內上髁和外上髁突起的尖部連線所夾銳角。在本次研究中，對照組（-21.4±6.3）°，為向后扭轉，觀察組患側（-21.8±7.1）°，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。頭側傾斜角（IA）是指肱骨頭冠狀位關節面圓弧的中軸線與肱骨近側1/3骨干中軸線所夾鈍角。在本次研究中，對照組（ 135.1±3.9）°，觀察組（134.9±4.4）°，差異無統計學意義（P>0.05）。頭側冠狀位曲度半徑（ CROC）是指肱骨近端冠狀位圖像上，對肱骨頭關節面所作的擬合圓的半徑，相當于冠狀位圓心到關節面圓弧頂指尖的距離。在本次研究中對照組（ 2.30±0.21） cm，觀察組（2.28±0.24） cm，差異無統計學意義（P>0.05）。頭側軸位曲度半徑（AROC）是指肱骨頭軸位圖像上對肱骨頭關節面所作擬合圓半徑，相當于軸位圓心到關節面圓弧頂指尖的距離，對照組為（ 2.05±0.19） cm，觀察組（ 2.03±0.20） cm，差異無統計學意義（P>0.05）。頭結節仰角（ HTRA）是指肱骨近端冠狀位圖像上，經大結節頂部與頭外上方關節面部做切線，此切線與肱骨近端骨干中軸線的垂線所夾的銳角，觀察組為（ 23.81+ 6.90）°，顯著高于對照組的（ 21.40±5.32）°，差異有統計學意義（P<0.05）。頭結節圓心距（ THCD）是指肱骨近端冠狀位圖像上肱骨大結節最外側緣到肱骨頭擬合圓圓心的垂直距離，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。肩胛盂側扭轉角（VA）是指盂前后的水平切面上通過前后緣徑線所做的垂直平分線與肩胛骨體軸線所夾的銳角，該角度代表了盂關節面的前后朝向，實際測量中取肩胛盂前后緣的連線與肩胛骨體軸線的前外象限夾角，該角減去900即得到盂扭轉角，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。肩胛盂側傾斜角（IA）是指肩胛盂關節面在肩胛骨冠狀面即盂圖像前面觀或后面觀向上或向下的傾斜狀態，在本次研究中，觀察組為（ 97.7+4.2）°，顯著高于對照組的（ 95.1±4.5）°，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;肩胛盂側扭轉角（ VA）是指盂前后的水平切面上通過前后緣徑線所作的垂直平分線與肩胛骨體軸線所夾的銳角，該角度代表了盂關節面的前后朝向，本次研究中觀察組為（-3.32±4.01）°，顯著高于對照組的（-2.06±4.06）°，提示傾斜角及扭轉角更大更容易導致肩袖損傷。冠狀位曲度半徑（ CROC）是指肩胛盂的冠狀位即上下方向MPR圖像中選取通過盂上下緣最突出點連線的圖像，擬合盂上下緣及盂關節面弧底所作圓的半徑，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。冠狀位包容角度（ CVCA）是指肩胛盂冠狀位MPR圖像中盂上下緣最突出點分別與擬合盂上下緣及盂關節面弧底所做圓的圓心連線的夾角，表示肩胛盂在冠狀位方向的包繞弧度，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。軸位包容角度（ AVCA）是指肩胛盂軸位即前后方向中盂前后緣最突出點分別與擬合盂前后緣及盂關節面弧底所做圓的圓心連線的夾角，表示肩胛盂軸位方向的包繞弧度，對照組為（ 25.3±8.8）°，觀察組為（ 33.0±10.6）°，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），提示該包繞弧度越大越容易發生肩袖損傷。嵌合指數（ CFI）是指肱骨頭曲度半徑與肩胛盂曲度半徑的比值，分為冠狀位（A）和軸位（C），兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。包容指數（ CSI）是指肩胛盂包容角度與3600的比值，即盂窩包繞弧度占整個圓周的比率，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。頭盂向上偏移距（ HGSO）是指在冠狀位VRT圖像中肱骨頭擬合圓圓心相對于盂擬合圓圓心在上下方向上的偏離距離，達標肱骨頭相對于肩胛盂上下方向的移動程度，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。頭盂向內偏移位距（HGMO）是指在冠狀位VRT圖像中肱骨頭擬合圓圓心相對于盂擬合圓圓心在內外方向上的偏離距離，代表肱骨頭相對于肩胛盂內外方向的移動程度，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。頭頂肩峰距（ HAD）是指冠狀位圖像中肱骨頭頂與肩峰前外下角之間的垂直距離，代表肩峰下間隙的大小，對照組（ 0.66±0.13 ）cm，觀察組（ 0.59±0.11） cm，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示肩峰下間隙越小越容易發生肩袖損傷。結節肩峰距（ TAD）是指冠狀位圖像中肱骨大結節外側緣與肩峰最外側緣之間的距離，肩峰喙突距（ACD）是指肩峰前外下角與喙突尖之間的距離，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 　　綜上所述，肩袖損傷患者肩關節骨性結構頭結節仰角偏大、肩胛盂側傾斜角偏大，軸位曲度半徑較短，冠狀位嵌合指數偏大，頭頂肩峰距偏小，提示這些骨性指標可能與肩袖損傷有關。
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