胎臀位外倒轉術的實施孕周及成功影響因素分析
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[摘要] 目的 研究胎臀位外倒轉術（ECV）實施孕周情況，分析胎臀位外倒轉術成功率的影響因素。 方法 臨床納入2017年9月～2018年9月期間在我院分娩的65例單胎孕婦作為研究對象，所有孕婦均接受外倒轉術。觀察不同孕周孕婦實施胎臀位外倒轉術的成功率，分析孕周對手術成功的影響。收集所有孕婦臨床資料，觀察外倒轉術成功與不成功孕婦臨床資料差異性，采用Logistic回歸方程分析胎臀位外倒轉術成功的影響因素。 結果 不同孕周孕婦胎臀位外倒轉術的成功率對比無差異（P>0.05）。手術成功孕婦與手術失敗孕婦在臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異（P<0.05）。通過Logistic回歸方程計算分析發現，上述有差異資料均為胎臀位外倒轉術成功的影響因素。 結論 超過32周的孕婦不同孕周對ECV的成功率并無影響，影響ECV成功的因素包括臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸情況，嚴格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕婦安全。
[關鍵詞] 胎臀位;外倒轉術;孕周;影響因素
[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2019）11-0071-04
Analysis of gestational age and success factors in the implementation of fetus with breech position
SONG Min WANG Yanxiang
Jiamusi Maternal and Child Health Hospital Family Planning Service Center in Heilongjiang Province，Jiamusi 154000，China
[Abstract] Objective To study the gestational age of single cephalic version （ECV） and analyze the influencing factors of the success rate of single fetus with breech position. Methods 65 singleton pregnant women who were delivered in our hospital from September 2017 to September 2018 were included in the study. All pregnant women received external reversal. The success rate of single fetus with breech position in pregnant women with different gestational age was observed， and the effect of gestational age on the success of surgery was analyzed. The clinical data of pregnant women were collected. The difference of clinical data of pregnant women with successful and unsuccessful single cephalic version was observed. The logistic regression equation was used to analyze the factors affecting the success of single cephalic version （ECV） of single fetus with breech position. Results There was no difference in the success rate of single breech presentation in pregnant women with different gestational weeks（P>0.05）. There were differences in breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume， and umbilical cord around the neck in pregnant women with failed surgery（P<0.05）. Through the logistic regression equation calculation and analysis， it was found that the above data with difference were the influencing factors for the success of single breech presentation. Conclusion Different gestational age in pregnant women over 32 weeks has no effect on the success rate of ECV. The factors affecting ECV success include breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume and umbilical cord around neck. Strict control of ECV indications and operation methods can effectively improve the success rate of ECV and ensure the safety of pregnant women. [Key words] Fetus with breech position; External reversal; Gestational age; Influencing factors
臀位是臨床常見的異常胎位，臀位產婦在陰道分娩時可能出現胎兒后出頭困難或產道損傷等并發癥，給產婦帶來安全隱患。臨床對多數臀位產婦實施剖宮產作為分娩方式，因此臀位不僅增加了產婦生產的安全隱患，也增加了臨床剖宮產率[1]。外倒轉術（external cephalic version，ECV）是一種對孕婦胎兒進行體外旋轉的方式，旨在使胎兒頭先露[2]。但由于胎膜早破、胎盤早剝、早產等風險較高，且監護手段不全面，存在安全隱患，因此限制了ECV在臨床上的應用[3]。隨著影像學的不斷進步和發展，超聲、心電監護等檢查技術不斷成熟，為ECV的安全性提供了極大保障，使該手術方式安全性大大提高[4]。本文對我院胎臀位孕婦進行研究，分析ECV對不同孕周胎臀位孕婦實施成功率，分析ECV成功率的影響因素，進一步指導臨床ECV的實施，為ECV提供理論依據和保障，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2017年9月～2018年9月期間在我院分娩的65例單胎孕婦作為研究對象。納入標準：（1）均為單胎，超聲證實為臀位的孕婦;（2）自愿進行外倒轉術的孕婦;（3）孕周超過32周的孕婦。排除標準：（1）子宮畸形、多胎妊娠孕婦;（2）有絕對剖宮產指征的孕婦;（3）合并產前出血、胎監異常、胎膜早破等孕婦;（4）合并嚴重疾?。ㄈ缱影B前期、瘢痕子宮等）的孕婦;（5）胎兒畸形的孕婦。孕婦年齡21～34歲，平均（26.6±3.2）歲。孕周32～40周，平均（36.4±2.8）周。初產婦37例，經產婦28例。
1.2 方法
1.2.1 調查方法 采用問卷調查方式收集孕婦資料，對孕婦年齡、臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及是否臍帶繞頸等進行觀察。對比外倒轉術成功孕婦與失敗孕婦的一般資料，有差異資料帶入Logistic回歸方程進行計算，分析單胎臀位外倒轉術成功的影響因素。
1.2.2 手術方法
1.2.2.1 術前準備 （1）門診超聲醫生初步對孕婦胎位進行評估，并評估孕婦的骨盆條件，告知孕婦臀位外倒轉術的風險。孕婦簽署知情同意書。（2）復查超聲，確定胎方位，并評估進行外倒轉術的可行性。（3）完善血常規、肝腎功能等檢查。（4）術前胎心監護，無應激試驗反應型者可進行手術。
1.2.2.2 手術方法 （1）術前對孕婦進行硬膜外麻醉，松弛腹部肌肉，留置硬膜外管;（2）靜滴縮宮素;（3）叮囑孕婦排空膀胱，取仰臥位進行超聲監測。（4）術者于恥骨聯合上托起胎臀，逐步推出胎臀，將胎兒胎臀退出盆腔，固定胎兒位置，再沿胎兒脊柱軸方向旋轉抬頭并推入骨盆口。若倒轉術實施過程中胎兒出現心率變化，則停止操作，待胎兒心率恢復正常后再進行手術。當既定方向旋轉失敗時，可嘗試反方向旋轉。
1.2.2.3 術后管理 （1）術后即刻行無應激試驗，若無反應則延長監測時間。（2）術后第1天復查超聲。（3）存在妊娠合并癥或并發癥有引產指征者，可進行人工破膜或靜滴縮宮素引產。
1.3 觀察指標
觀察不同孕周孕婦實施單胎臀位外倒轉術的成功率，分析孕周對手術成功的影響。收集所有孕婦臨床資料，觀察外倒轉術成功與不成功孕婦臨床資料差異性，采用Logistic回歸方程分析單胎臀位外倒轉術成功的影響因素。
1.4 統計學處理
采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 不同孕周孕婦胎臀位外倒轉術的成功率情況比較
不同孕周孕婦單胎臀位外倒轉術的成功率對比無差異（P>0.05）。見表1。
表1 不同孕周孕婦胎臀位外倒轉術的成功率情況比較
2.2 手術成功和手術失敗孕婦的臨床資料比較
手術成功孕婦與手術失敗孕婦在臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異（P<0.05）。見表2。
表2 手術成功和手術失敗孕婦的臨床資料比較
2.3 胎臀位外倒轉術成功的影響因素分析
將上述有差異資料帶入Logistic回歸方程計算發現，臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸均是胎臀位外倒轉術成功的影響因素。見表3。
表3 胎臀位外倒轉術成功的影響因素分析
3 討論
臀位是臨床孕婦最常見的胎位異常類型，在順產過程中易引起頭難露、新生兒窒息、臍帶脫垂等癥狀[5]。既往對臀位產婦生產時候多采用剖宮產以保障產婦分娩安全[6]。據全世界數據報道顯示[3]，即使臀位剖宮產率最低的挪威，臀位孕婦剖宮產率也高達69%，可見臀位不僅極大提高了孕婦剖宮產率，也嚴重威脅孕婦和胎兒健康安全。
ECV的出現為臀位孕婦提供了有效的手術手段，通過盡可能的調整，從而恢復胎兒正常體位。在孕32周之前，胎兒未足月時仍然有自動轉為頭位的可能，但孕32周后，胎兒體型較大，無法自行進行旋轉，一般胎兒體位固定[7-8]。因此大部分學者認為通過ECV可有效調整胎兒體位，使胎先露轉為頭先露，促進順產過程[9]。雖然臨床可通過艾灸三陰交、甩臂動作、膝胸臥位等方式調整胎位，但效果并不確切，無法保障胎兒安全[10-11]。為盡可能保障胎兒安全，有學者提議孕36周后再行ECV，這是由于孕36周后胎兒各臟器發育基本成熟，此時行ECV時不容易導致并發癥和早產[12]。但也有學者認為雖然孕36周時行ECV成功率較高，但再次轉為臀位的可能性也升高[13]。因此ECV成功率的影響因素一直深受臨床專家學者的關注和重視，孕周與ECV成功率的關系也是研究重點。本文對我院2017年9月～2018年9月期間收治的胎臀位孕婦進行研究，根據不同孕周將孕婦分為三組且均行ECV，結果顯示，孕32～34周孕婦ECV成功率為62.50%，孕35～37周孕婦ECV成功率為65.22%，孕38～40周孕婦ECV成功率為69.23%，三組不同孕周孕婦ECV成功率并無差異，可見超過32周的孕婦孕周不會影響孕婦ECV的成功率。因此本文結果認為，超過孕32周的孕婦，每個孕周均可以實施ECV，成功率均較高。孕32周后，孕周不會對ECV成功率造成影響。 近年來國外數據顯示[14]，ECV成功率約為75%。我國數據在60%～80%之間[15]。大部分學者認為ECV成功率主要受到產次、胎盤位置、羊水量、臀位類型等因素影響，而ECV的成功率直接關系到孕婦的分娩安全。因此研究ECV的影響因素成為專家學者關注的重點。本文對我院ECV成功和ECV失敗的孕婦進行對比分析，結果顯示，ECV成功的孕婦與ECV失敗的孕婦在臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異。將上述有差異項目帶入Logistic回歸方程進行計算，結果顯示，臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸均是單胎臀位外倒轉術成功的影響因素。根據上述結果得到以下結論：（1）臀位類型：有研究顯示[16]，復合臀位的孕婦在轉位胎兒時需要更多的操作步驟，而每個操作步驟對胎兒均可能產生影響，因此復合臀位的孕婦相對于單臀位孕婦來說操作更復雜，更容易導致ECV的失敗。本文結果顯示，單臀位孕婦ECV的成功率達到86.21%，明顯高于復合臀位孕婦ECV成功率的50.00%，表明了臀位對ECV成功率的影響。（2）產次：有研究顯示[17]，初產婦腹壁肌張力高，胎兒轉動困難，阻力較大，因此容易引起ECV失敗。而經產婦由于有生育史，腹壁肌肉張力相對于初產婦更松弛，在胎兒轉動過程中阻力相對較小，轉動更容易，明顯提高ECV成功率。因此本文結果顯示，經產婦ECV成功率高達82.14%，明顯高于初產婦的54.05%，結果也進一步表明了產次對ECV的成功率造成較大影響。（3）胎盤位置：有研究發現[18]，胎盤位置對ECV也會造成影響。前壁胎盤孕婦由于胎盤位置可能導致術者對孕婦腹部施力點造成偏移，但總體來說與后壁胎盤孕婦實施ECV時差異不大，并不會導致太大影響。后壁胎盤雖然相對于前壁胎盤更容易操作，但也僅僅對操作時間上有顯著影響，ECV成功率并不會有太大影響。宮底胎盤在臨床上較為少見，由于不是常見的前壁和后壁胎盤，進行ECV時操作較為困難，缺乏操作經驗和熟練度，影響ECV成功率。本文結果顯示，前壁胎盤和后壁胎盤孕婦ECV成功率分別為75.00%、73.08%，而宮底胎盤ECV成功率僅為27.27%，也進一步表明胎盤位置會對ECV成功率造成影響。（4）羊水量：既往臨床認為羊水過少是ECV的相對禁忌證，但超聲評估胎兒仍有轉動空間時，仍然可以進行ECV。但羊水過少時胎兒轉動較為困難，因此失敗率明顯增加。本研究中，羊水量過少的孕婦ECV成功率僅為30.77%，明顯低于羊水量正常孕婦ECV成功率的75.00%，提示羊水量對孕婦ECV成功率有明顯影響。（5）臍帶繞頸：有研究顯示[19]，臍帶繞頸胎兒在進行ECV操作時容易使臍帶勒緊導致胎兒窒息，臍帶繞頸時部分胎兒臍帶長度不能支持胎兒的轉動，上述因素導致了臍帶繞頸胎兒在ECV時較為困難，容易引起ECV失敗。在本文研究中顯示，有臍帶繞頸胎兒的孕婦ECV成功率僅為35.71%，明顯低于無臍帶繞頸胎兒的孕婦ECV成功率74.51%?？梢娔殠Ю@頸也是影響ECV成功率的重要因素。
綜上所述，超過32周的孕婦不同孕周對ECV的成功率并無影響，影響ECV成功的因素包括臀位類型、產次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸情況，嚴格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕婦安全。
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