基于結構-過程-結果的三維質量評價模式的延續性護理在糖尿病腎病患者中的應用
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摘要：目的 探討基于結構-過程-結果的三維質量評價模式的延續性護理在糖尿病腎病患者中的應用效果。方法 以2017年6月～2018年5月我院腎內科收治的96例糖尿病腎病患者為研究對象，采用隨機數字表法分成兩組，各48例，對照組進行出院后常規護理，干預組進行基于結構-過程-結果的三維質量評價模式的延續性護理，干預后比較兩組患者的自護能力及生活質量。結果 干預組的生活質量、自護能力各維度及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于結構-過程-結果的三維質量評價模式是提升延續性護理質量的有效途徑。
關鍵詞：三維質量評價模式;延續性護理;糖尿病腎病
中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.063
文章編號：1006-1959（2019）09-0184-03
Abstract：Objective To explore the application effect of continuous nursing based on structure-process-results three-dimensional quality evaluation model in patients with diabetic nephropathy.Methods From June 2017 to May 2018， 96 patients with diabetic nephropathy admitted to our hospital were enrolled in the Department of Nephrology. They were randomly divided into two groups， 48 cases each. The control group received routine nursing after discharge. Based on the continuation of the three-dimensional quality evaluation model of structure-process-results， the self-care ability and quality of life of the two groups were compared after intervention. Results The quality of life and self-care ability of the intervention group were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The three-dimensional quality assessment model based on structure-process-results is an effective way to improve the quality of continuous care.
Key words：Three-dimensional quality evaluation model;Continuous nursing;Diabetic nephropathy
糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是我國高發病之一，最新數據顯示，我國糖尿病患者數已躍居世界第1[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）是糖尿病最重要的合并癥之一，在我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第2位原因。有報道指出，糖尿病腎病患者半年內因血糖控制不佳再住院比例達31.4%[2]，說明目前的糖尿病腎病出院后護理存在一定的弊端。諸多研究[3，4]證實了延續護理在慢性疾病中的應用效果，滿足了患者出院后的醫療需要。1969年，Donabedian提出采用結構-過程-結果三維質量評價模式評價醫療護理服務質量[5]。其中，結構是指醫療護理環境，即完成醫療護理服務所需的人力和物力資源;過程是指患者接受的直接或間接的醫療護理服務，即如何將結構屬性運用到臨床活動中;結果是指由過程所致的結局表現，用于評價所實施的項目是否獲得成功。本研究以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論基礎，對糖尿病腎病患者實施出院后的延續性護理，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇山東省千佛山醫院2017年6月1日～2018年5月31日收治的96例糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：①符合糖尿病的診斷標準：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗2 h血糖（OGTT 2hPG）≥11.1 mmol/L;同時符合糖尿病腎損害要求：尿微量蛋白排泄（UAE）持續超過200 μg/min 或常規尿蛋白定量超過0.5 g/24h[6];②病情相對穩定、語言交流正常、有一定理解能力的患者。③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①存在惡性腫瘤、腦出血等嚴重疾病;②存在認知功能障礙、精神疾病者。采用隨機數字表法隨機分為干預組和對照組，各48例。兩組患者的年齡、性別、文化程度及病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1，研究可比。 1.2方法 住院期間兩組患者均接受相同的治療護理，出院當天均接受相同的出院指導，內容包括飲食指導、活動應注意問題、并發癥預防、復診時間及要求等，并進行問卷調查。出院1周后，電話隨訪對照組患者，出院后4個月患者回院復查時再次進行問卷調查。干預組進行為期3個月的以結構-過程-結果三維質量評價模式為基礎的延續性護理干預，干預結束后1個月回院復查時再次進行問卷調查，具體干預方法如下：
1.2.1成立延續性護理小組 小組由6名成員構成，包括1名護士長，負責制定護理方案和監督方案實施;1名臨床醫師，負責患者咨詢及復診;1名心理咨詢師，負責對患者進行心理疏導;3名護士，負責護理方案的實施及患者信息的收集整理。
1.2.2結構評估 ①本院為三級甲等醫院，具有完善的糖尿病診療體系，同時建有隨訪辦公室和專業的隨訪人員;②開設專門的糖尿病門診，建有糖尿病護理小組;③醫院定期開展健康講座，傳播糖尿病預防治療知識。
1.2.3過程評估 制訂詳盡的干預方式及干預內容，出院前1周開始收集患者信息，評估患者現存及潛在的健康問題，并調查患者的當前的生活質量及心理狀況。①干預方式 ○a電話隨訪：患者在出院后的第1個月內，由特定護理人員每周電話隨訪一次;出院后的1個月～6個月內，由特定護理人員每2周進行電話隨訪一次，15～30 min/次。電話隨訪的主要目的是監督患者的日常生活，并解答患者和家屬提出的疑問;○b家庭隨訪：患者出院后6個月內，每月由特定護理人員進行家庭隨訪一次，30～60 min/次，主要目的是對患者的飲食、運動及日常生活進行指導;○c其他方式：通過微信群、QQ群等方式進行交流，構建糖尿病患者協會發揮集體作用。②干預內容 ○a心理護理：患者得知自己病情后出現悲觀情緒，對生活失去信心。這些不良情緒會通過影響中樞神經系統使患者的內分泌系統發生變化，進而使免疫力下降，導致病情加重。干預小組中的心理醫生根據患者的心理問題對其進行針對性的心理疏導，使其燃起對生命的渴望，從而配合延續性護理方案的實施;○b飲食指導：控制飲食是糖尿病腎病的基礎治療方法，應遵循嚴格、長期的原則。首先，應嚴格控制鈉鹽的攝入量，應給予低鹽飲食，不吃腌制食品;蛋白質的攝入量應控制在0.8g/（kg·d），如患者血尿素較高，應低于0.6g/（kg·d）;應增加可溶性纖維素的攝入量，以減慢消化吸收速度，防止餐后高血糖。少食多餐，每餐定時定量，注射胰島素患者應預防低血糖的發生。嚴格限制動物脂肪的攝入量，不吃油炸、動物內臟等含脂肪高的食物;○c血糖：監督患者嚴格遵醫囑用藥，建立藥物使用記錄本，記錄用藥量、用藥時間及藥物的療效及副作用。注射胰島素的時間應每天一致，注射后半小時內必須進餐，并囑咐病人不能按摩注射部位，且注射后不能劇烈運動，以防出現低血糖。嚴格遵醫囑使用降壓藥物，只有有效降壓，才能減輕腎小球“三高”狀態，從而延緩糖尿病腎病的進展，因此，應囑咐患者嚴格按醫囑用藥，達到臨床靶目標值（125/75 mmHg），以降低對腎小管的損害;○d病情監測：教會患者或患者家屬測血糖及血壓的方法，建立監測記錄本，記錄測血糖及血壓的時間、結果及患者當時的反應;教會患者觀察尿液的方法，如尿液出現泡沫且長時間不消失，說明尿中蛋白量增加，應回院復查尿常規。
1.2.4結果評估 本研究采用生活質量、自護能力作為評價指標。
1.3評價指標
1.3.1自我護理能力測定量表（the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA） ESCA是目前臨床最為常用的測定患者自護能力的量表，該量表基于Orem 的自護理論設計而成，由臺灣學者翻譯成中文版。量表分為4個維度（43個條目）：自護技能、自護責任感、自我概念和健康知識等。采用0～4級評分法，得分越高說明自護能力越強。
1.3.2世界衛生組織生活質量評定量表簡表（WHOQOL-BRIEF） 本研究采用方積乾等研制的WHOQOL-BRIEF評定患者的生活質量，該量表在世界多個國家廣泛應用。該量表包括26個條目，由4個領域（24個條目）和2個獨立條目構成，4個領域分別為生理領域、心理領域、社會關系領域及環境領域。每個條目采用1～5級評分法，各條目得分相加即得總分，總分越高表示生活質量越好。
1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件錄入數據，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用（n）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1干預前后兩組自護能力比較 干預前，干預組和對照組ESCA各維度得分及總分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，干預組ESCA各維度得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.2 干預前后兩組生活質量比較 干預前，兩組WHOQOL-BREF得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，干預組WHOQOL-BREF得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
3討論
3.1明確結構體系，保證延續性護理的順利實施 延續性護理的結構是指完成延續性護理干預所需要的人力、物力資源及組織架構等，通過結構評估可以評判該項目的可行性和適宜性[6]。本研究以Donabedian的三維質量評價模式為理論基礎，在實施延續性護理干預前，做了充分的準備工作，如評估現有的可利用的資源，包括醫生、護士等人力資源及醫院可利用的設備資源等。出院前對患者進行健康評估，通過查閱病例、訪問責任醫生及問卷調查等方式獲得患者的健康問題，為制定延續性護理方案做好準備。
3.2細化實施過程，按步驟實施延續性護理 在Donabedian的三維質量評價模式中，過程評估主要體現在對工作流程的細化、規范化和質量控制[6]。延續性護理是患者離開醫院進入家庭和社區后的護理，是院內護理工作的延伸，延續性護理質量的高低直接決定者患者疾病的預后和整個護理工作的質量。因此，細化延續性護理工作流程，加強執行過程中的質量監控，是延續性護理順利實施的基礎。本研究的工作流程為：出院前一周進行健康評估，找出患者現存和潛在的健康問題，制定延續性護理工作方案;患者出院后，通過電話隨訪、家庭隨訪及微信、QQ等方式實施個體化指導，實現無縫式護理服務，從而與住院護理有效銜接。 3.3結果評價，提高效果 Donabedian的結果評價，即評價服務項目的近期實施效果，可判定項目是否成功。本研究結果表明，通過延續性護理，干預組的自護能力及生活質量均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），即患者的自護能力和生活質量均明顯提高。此結果與胡偉[5]等研究結果一致。這是由于本研究所采用的護理模式加強了醫護人員與患者的聯系，可及時發現患者的問題并隨時解決，可督促患者采取健康的生活方式，可監督患者按照護理方案進行自身護理，提高了患者的自護能力，從而從根本上上提高患者的生活質量。
4問題與建議
在本研究進行過程中發現，由于護理人員日常護理工作繁忙，精力有限，在一定程度上影響了延續性護理工作，從而影響延續性護理質量。通過本研究，建議未來延續性護理應做到如下幾點：①政府和醫院管理部門應將延續護理作為疾病預防控制體系的一個項目，加大慢性病患者的延續性護理投入;②細化延續性護理工作流程，建立健全延續性護理質量監控體系，使延續性護理成為一種規范化、標準化的護理手段;③利用互聯網技術，建立慢性病患者遠程就醫平臺，將護理人員在延續性護理過程中收集到的患者的相關信息上傳到平臺，讓醫生能夠隨時了解患者的病情變化，以便及時做出診斷及治療護理措施;④健全醫務人員院外醫護活動的法律保證，以保證患者及醫務人員的合法權益。
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收稿日期：201-2-12;修回日期：2019-2-22
編輯/王朵梅
作者簡介：高宗存（1987.8-），女，山東臨沂人，本科，主管護師，主要從事糖尿病的臨床護理工作
通訊作者：許翠萍（1967.5-），女，山東濟南人，博士，主任護師，教授，主要從事糖尿病的臨床護理工作
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