多種評分系統評估食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預后的臨床價值
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摘要：目的 評價CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預后的臨床價值。方法 回顧性分析2015年1月～2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血在我院住院的患者76例的病歷資料。分別計算其入院首次的CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分。以入院30天內的最后結局好轉或死亡為研究終點，以此分為死亡組與生存組。用受試者工作曲線（ROC）曲線下面積（AUC）比較3種方法對結局的預測能力。計算CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分判斷預后的最佳界值點。結果 死亡組與生存組患者CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分分值比較（7.16±1.19）分vs（10.95±1.61）分、（7.79±4.79）分vs（24.29±8.98）分、（25.97±5.73）分vs（41.81±8.13）分，差異有統計學意義（P<0.05）。在判斷患者預后的AUC比較中， MELD-Na評分（0.97）最好，其次是CTP評分（0.96），優于iMELD評分（0.95）。CTP評分、MELD-Na評分、iMELD評分最佳界值點是分別是9.5、14、29.8。結論 CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分能較好預測食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內死亡，其中MELD-Na評分最佳。
關鍵詞：食管靜脈曲張破裂出血;預后評分;CTP評分;MELD-Na評分;iMELD評分
中圖分類號：R571+.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.033
文章編號：1006-1959（2019）06-0108-03
Abstract：Objective To evaluate the clinical value of CTP score， MELD-Na score and iMELD score in the prognosis of 30-day hospitalization in patients with esophageal varices bleeding. Methods The medical records of 76 patients admitted to our hospital from January 2015 to August 2017 due to cirrhosis of esophageal varices were retrospectively analyzed. The first CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the admission were calculated. The final outcome was improved or died within 30 days of admission as the study end point， which was divided into death group and survival group.The predictive power of the outcomes of the three methods was compared using the area under the receiver operating curve （ROC） curve （AUC）. Calculate the CTP score， MELD-Na score and iMELD score to determine the best cut-off point of prognosis. Results The CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the death group and the survival group were compared （7.16±1.19）， vs. （10.95±1.61）， （7.79±4.79）， vs. （24.29±8.98）， （25.97）. ±5.73） points vs. 41.81±8.13 points， the difference was statistically significant （P<0.05）. The MELD-Na score （0.97） was the best in the AUC comparison to judge the prognosis of patients， followed by the CTP score （0.96）， which was superior to the iMELD score （0.95）. The best cut-off points for the CTP score， MELD-Na score， and iMELD score were 9.5， 14， and 29.8， respectively. Conclusion CTP score， MELD-Na score and iMELD score can better predict the death of patients with esophageal varices bleeding within 30 days of hospitalization， among which MELD-Na score is the best. Key words：Esophageal varices bleeding;Prognosis score;CTP score;MELD-Na score;iMELD score
食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是肝硬化的嚴重并發癥，是肝硬化患者死亡的主要原因之一，1～2年內再出血率高達60%，病死率達33%[1]。CTP評分、終末期肝病模型及其衍生模型（MELD）是目前國內外學者常用于評估肝硬化患者肝臟儲備功能及預后判斷的評估系統。本研究回顧性分析了我院收治的76例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂患者的臨床資料，比較其CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預后的臨床價值，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年1月～2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院的患者76例。男性42例，女性25例，平均年齡58歲。其中乙型肝炎肝硬化61例，酒精性肝硬化14例，所有患者均經病史、體征及實驗室檢查、影像學檢查、胃鏡確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，補充血容量、止血、抑酸和降低門脈壓力等對癥治療。以住院30天內的最后結局為觀察終點，死亡或好轉出院，并據此分為死亡組和生存組。
1.2方法 收集所有患者性別、年齡、肝硬化病因等一般情況，并記錄入院后首次的各項生化指標如血膽紅素、血白蛋白、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）、血肌酐、血鈉等，評估肝性腦病情況，B超了解腹水量。
1.3評價指標 比較患者入院時的CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分。Child-Pugh 評分肝性腦病分級、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長5個指標按評分標準計算[2]。MELD評分=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）] +11.2×ln（INR）+9.6ln[肌酐（mg/dl）] + 6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1）;MELD-Na評分=MELD +1.59×（135-Na），公式規定血清鈉水平>135 mmol/L者按135 mmol/L 計算，<120 mmol/L者按120 mmol/L計算，135 mmol/L≥血清鈉水平≥120 mmol/L按具體數值計算;iMELD評分：MELD+[0.3×年齡（歲）]-[0.7×血清鈉（mmol/L）]+100。
1.4統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行分析;計量資料用（x±s）表示，應用t檢驗。3種方法預測患者短期生存率的準確性用ROC及AUC衡量。根據ROC的敏感度和特異度決定肝硬化食管靜脈曲張死亡危險性預測的最佳臨界值，P<0.05 表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1隨訪結果 76例食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內的死亡組20例，死亡原因均為上消化道出血。生存組56例。
2.2兩組評分的比較 生存組與死亡組入院時CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。死亡組的CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分均高于生存組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.3死亡組三種評分ROC比較 CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分對患者30天預后的 AUC分別為0.96、0.97、0.95。曲線下面積MELD-Na評分>CTP評分>iMELD評分，見圖1。
2.4 三種評分的最佳界值及敏感性、特異性比較 當CTP評分>9.5， MELD-Na評分>14，iMELD評分>29.8食管靜脈曲張出血患者住院30天死亡率明顯升高，見表2。
3討論
我國肝硬化食管靜脈曲張破裂出血發病率較高，病死率高，首次食管靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內病死率高達33%，6周內病死率高達20%[3]。CTP分級及評分是目前評估肝硬化患者預后最常用的評估系統，CTP分級與食管靜脈曲張密切相關。Child-Pugh分級A級的患者僅有40%有靜脈曲張，Child-Pugh分級C級患者比例高達85%[4]。
MELD最初用于預測肝硬化門脈高壓患者行經頸靜脈肝內門-體靜脈分流（TPS）術后生存情況，計算以客觀的實驗室檢查（總膽紅素、INR、肌酐）作為依據，能準確反映各種原因中晚期肝病患者病情程度，預測其死亡率[5]。目前，MELD評分己被廣泛應用于行TIPS術患者、終末期肝病患者、重癥肝炎患者、非肝移植術患者及行食道曲張靜脈套扎術患者預后患者預后的預測。低鈉血癥能較好反映終末期肝病患者死亡風險性，因此衍生了MELD-Na評分系統，肝硬化患者中年齡大者往往提示病程較長，病情較重，且常合并有其他疾病。Luca A等[6]將年齡和血清鈉同時結合到MELD公式中，提出了iMELD評分。
陳康部等[7]研究41例食管靜脈曲張出血患者的MELD、MELD-Na和CTP評分對3個月預后評估的ROC曲線下面積分別為0.857、0.854和0.786，對1年預后評估的ROC曲線下面積分別為0.835、0.829和0.746，提示MELD準確性較高。本研究對76例食管靜脈曲張出血患者入院時分別計算CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分，隨訪30天觀察預后。發現死亡組與生存組患者CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分分值差異有顯著性。AUC可反映診斷試驗的準確性。一般認為AUC為0.7～0.9，表示診斷準確性為中等;0.9以上時表示診斷準確性較高。蔣曉渠等[8]研究101例EVB患者住院30天內死亡風險的預測分析提示，CTP評分、CTP分級、iMELD評分、MELD評分4種方法均有較好的死亡辨別能力，CTP評分較MELD評分、iMELD評分可以更好地預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院30天內的結局。本研究發現CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分ROC 曲線下面積分別為0.96、0.97、0.95，提示均能較好的預測肝硬化食管靜脈曲張出血患者的住院30天的預后，MELD-Na評分最佳。診斷試驗中多以Youden指數最大為原則確定最佳臨界值。本研究發現當CTP評分>9.5，MELD-Na評分>14，iMELD評分>29.8食管靜脈曲張出血患者住院30天死亡率明顯升高，死亡原因均死于消化道出血。 綜上所述，CTP評分、MELD-Na評分及iMELD評分能較好預測食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內死亡，其中MELD-Na評分最佳，當MELD-Na評分>14，對該類病人應積極治療干預，可降低食管靜脈曲張破裂出血患者死亡率，對提高生存率和改善預后至關重要。
參考文獻：
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[8]蔣曉渠，陳世耀，王慧，等.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險因素分析[J].胃腸病學，2011，16（2）：90-93.
收稿日期：2019-1-12;修回日期：2018-1-20
編輯/肖婷婷
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