1例急性腎功能衰竭并發下肢深靜脈血栓患者的護理

來源:用戶上傳      作者:

　　摘要：總結了1例急性腎衰竭（ARF）并發下肢深靜脈血栓患者的護理，護理要點是預防出血護理;皮膚護理;營養支持;心理護理?；颊呓涍^30天的治療和護理后好轉出院。
　　關鍵詞：預防出血護理;皮膚護理;營養支持;心理護理
　　急性腎衰竭需要被關注的并發癥有很多，如感染、心力衰竭、尿毒癥腦病、DIC[1]，而下肢深靜脈血栓導致的張力性水泡是其很罕見的一個并發癥。張力性水泡形成原因常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環障礙[2]。靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血，血管的通透性增大致表皮產生小水皰[2]。臨床表現：①輕型：表現為受壓皮膚出現單個或多個透明皰疹，皮膚較薄，浸潤較淺。若破后有淡黃色液體滲出，疼痛較輕，時有灼癢感。②重型：表現為局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現大面積的張力性水皰，大的如雞蛋殼，小的如黃豆粒，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤深者有血性液，甚至表面壞死，疼痛較重[3]。出現張力性水泡若不及時處理，水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體，則復發率很高。我院腎內科8月20日收治一位急性腎衰竭并發下肢張力性水泡的病人，重型張力性水泡在我科少見，護理難度較大，經過精心護理，患者張力性水泡好轉出院，現將護理體會匯報如下：
　　1臨床資料
　　患者，女，62歲，048133，因“中下腹疼痛伴少尿、納差四天”于2017年8月20日16時34分由江濱醫院ICU轉入我院腎內科治療。入院護理評估：體溫37.6℃，血壓180/80mmHg，心率96次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%，神志清楚，貧血貌，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左下肢明顯腫脹，膝上15cm周徑比右側大4cm，膝下10cm周徑比右側大3cm。自踝關節至膝關節上10cm出現大量水泡及皮膚潰爛，無異味，給予定期換藥，足背動脈搏動明顯，左下肢活動受限，Homans征陽性。血管彩超示：左側徑后靜脈血栓形成?；颊呷朐簳r尿量30ml/d。實驗室檢查：白細胞：21.7*109/L，白蛋白22.7g/L，血紅蛋白80g/L，肌酐378umol/L，尿素氮14.5 umol/L，谷丙轉氨酶299U/L，谷草轉氨酶484U/L。遵醫囑予萬古霉素、泰能抗感染，低分子肝素鈉、華法令抗凝，保肝護胃，輸血漿、白蛋白對癥支持治療，予保留導尿、右頸內靜脈置管及CRRT治療，共進行10次CRRT，尿量逐漸增多，8月30日尿量2300ml，肌酐104umol/L，尿素氮7.4 umol/L，醫囑予停止CRRT?；颊呋謴土己?，于9月20日出院，出院時尿量約1000ml/d，各項化驗指標正?；蜉^入院時明顯改善。
　　2護理
　　2.1預防出血護理2.1.1使用抗凝劑的護理  患者肝功能異常，以及血液透析中肝素的應用，抗凝治療后的出血發生率會明顯增高[4]。積極采取干預護理措施，預防出血的發生：在患者床頭放置“抗凝高風險監護”標識牌，密切監測生命體征?？剖抑贫鼓齽┢は伦⑸溆涗泦?，
　　內容包括：患者姓名、科室、年齡、住院號、診斷，皮下注射抗凝劑藥物名稱、注射時間、部位及劑量，是否使用其它口服抗凝劑、抗血小板藥物，以及注射者簽名，夾在病人床尾，規范抗凝劑使用流程，通過該表提醒下一班護士密切觀察患者皮膚粘膜、靜脈穿刺處、大便顏色等，及時發現出血并發癥，以便及時采取針對性措施，增加患者用藥安全性。關注患者的凝血指標，口服華法林期間保持國際標準化比值（INR）在2.0～2.5，當凝血酶原時間超過正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出現出血癥狀，立即停藥[5];每4h觀察1次患者下肢皮膚溫度、顏色變化及足背動脈搏動情況。每8h測量并記錄雙下肢周長1次，以判斷血栓變化。比較雙下肢周徑時減去敷料的厚度（敷料的厚度=包扎時腿圍周徑差-未包扎時腿圍周徑差）;指導患者避免進食卷心菜、菠菜、白菜等[5]。9月8日患肢腫脹減退，無疼痛，彩超顯示：左側徑后靜脈再通無返流，雙下肢周長恢復一致，未發生出血并發癥，各項凝血指標均波動在理想范圍內。
　　2.1.2預防穿刺點出血護理  本患者右頸內靜脈置管后穿刺點少量滲血，用一次性無菌治療巾包裹小沙袋置于無菌敷料上壓迫止血，一小時后滲血停止，更換敷料時靜脈穿刺點用一大小適宜的脫脂棉球壓迫，預防再次出血，每兩天更換一次，每班做好交接班，局部使用絲巾加以美化和固定;外周留置針透明敷貼外用3M自粘彈力繃帶加固一圈，中間剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔，粘貼時小孔對對準留置針穿刺點，便于觀察，管道留置期間未再發生穿刺點處滲血;為避免反復穿刺導致皮下瘀斑或出血，與血透護士做好溝通，CRRT期間，在血液濾過管路輸入管距離動脈端紅色接口10cm處采集血樣，這樣既不會影響濾器的正常使用，又避免了頻繁采血給患者帶來的生理和心理痛苦[6]。該患者應用肝素抗凝，活化部分凝血活酶時間（APTT）不宜從血液濾過管路中采集化驗，需從外周靜脈采血，采血后延長壓迫時間至10min。
　　2.2皮膚護理
　　2.2.1水泡護理  傷口局部評估：患者左下肢高度腫脹，左下肢踝關節至膝關節上10cm大約有水泡30多個。大的水泡直徑在5×5cm，小的水泡如黃豆粒大小。未破潰的水泡充盈，呈血清性，已破潰的水泡創緣不規則，創面有萎縮及壞死的表皮，創面呈暗紅色，大量滲液，疼痛明顯。立即請壓瘡小組會診后，8月20日第一次傷口處理情況：大于等于5mm的水泡，使用0.05%碘伏消毒后，用無菌注射器基底部抽吸泡液，并用無菌棉簽向穿刺處輕壓水泡，擠去水泡內的液體，保持水皰壁的完整，讓皰壁貼于皮膚，以預防感染，外用無粘邊的泡沫敷料吸收滲液，泡沫敷料具有快速而強大的滲出液吸收功能，可減少傷口的浸漬，通透性低，使創面保持濕潤[7]。無粘邊可以避免更換敷料時引起醫用粘膠性損傷，再用無菌紗布、繃帶包裹，避免加壓包扎，防止栓子脫落。對于直徑小于5mm的水泡，未予特殊處理，皮膚自行吸收。為減少皮膚與床單、被套的接觸，減輕疼痛，同時預防污染與粘連，用固定帶將下肢抬高，內墊軟毛巾并與制動，懸掛于支撐架上，角度30°，每隔兩小時解開約束帶十五分鐘，觀察局部皮膚情況，在床單上放置一個自制的拱形支架，將被套覆蓋上面。8月21日第二次傷口處理情況：患肢仍高度腫脹，疼痛明顯，滲液較前稍有好轉，繼續使用泡沫敷料吸收滲液。 　　2.2.2感染創面護理  急性腎衰期患者，由于免疫功能下降，加之張力性水泡致皮膚破損。8月30日第六次傷口處理情況：患肢仍高度腫脹，創面出現大量黃色分泌物，有異味，用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗傷口，用無菌棉簽應用十點取材法走“之”形涂抹，時間30s，擠出組織內部的滲液。患肢分泌物及痰培養均提示醋酸鈣不動桿菌，白色假絲酵母菌感染，多重耐藥，遵醫囑予調整抗生素治療。相關研究指出，銀離子敷料能有效清除傷口感染，特別是對耐藥菌的感染清除效果顯著[8]?；颊邆谔幱?.9%氯化鈉溶液清洗后，使用銀離子泡沫敷料，抗菌，吸收滲液，外用無菌紗布、繃帶包裹。9月2日第七次傷口處理情況：患肢腫脹減輕，皮膚張力下降，疼痛減輕，傷口局部干燥，無異味。更換敷料時，使用無菌生理鹽水對發生粘連的地方進行濕潤，等自然脫落。后改用銀離子油紗換藥，保持創面濕潤平衡。9月8日傷口全部愈合，因皮膚菲薄、嬌嫩，予以純棉衣服保護，防止衣服接頭粗糙摩擦，引起不適。
　　2.3營養支持的護理
　　2.3.1急性腎衰少尿期  此期患者應保證攝入足夠的熱量，改善營養不良，糾正負氮平衡，給予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，治療過程中嚴格執行無菌操作，保證24h內勻速滴入。患者適應后，逐日提前1h-2h，習慣后在12h輸完。在少尿期間，嚴格限制水分和含鉀食物的攝入，“量出為入”。遵醫囑給予重組人促紅素10000U皮下注射，1次/周。為保證藥效，避開CRRT時間。調整輸液順序，輸注白蛋白時，先輸注三升袋。
　　2.3.2急性腎衰多尿期  住院第十一日，患者急性腎衰竭進入多尿期，尿量在2000ml/d左右，電解質示：患者血鉀、血鈉在正常值低限，為預防低鉀、低鈉血癥的發生，指導患者早餐加杯淡鹽水，每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁，關注患者血液生化結果。此期，患者未出現低鉀、低鈉血癥。
　　2.3.3急性腎衰竭恢復期  住院第二十日，患者急性腎衰竭進入恢復期，此期為患者增加蛋白質的攝入，加快體內修復過程，以優質蛋白為主，早餐為雞蛋、牛奶、一個饅頭，午餐和晚餐增加瘦肉和魚肉的攝入。出院前，患者血紅蛋白103g/L，白蛋白31g/L。
　　2.4重視人文關懷和心理支持  患者經濟條件較差，病程長，心理壓力巨大，對預后及治療過程非常擔心，缺乏信心。一直在說：“我這病要花多少錢啊，我看不起，也看不好了，我要回家”。醫護人員及時將好轉的化驗指標告知患者及家屬，并且耐心向患者及家屬講解新型敷料的特點及作用，鼓勵其配合治療，使之處于接受治療的最佳狀態，每次換藥請家屬觀看，讓其感受傷口愈合的進展。護理她的床位護士相對固定，增加其信任感，同時固定床位護士能熟悉傷口換藥流程，從而減輕焦慮、恐懼心理。告知患者已向醫院申請了困難補助，減輕其經濟負擔，并且避開患者交代費用，盡量避免患者知道真實情況。錄制患者孫女的視頻給其觀看，告訴患者家里還有一個可愛的孫女在等著她，給患者情感支持，使之樹立戰勝疾病的信心。
　　3小結
　　3.1本病起病急、發展快、病情危重，在急性腎衰竭少尿期及時給予CRRT，可明顯改善患者腎功能，此患者合并重型張力性水泡，水泡面積大，營養狀況較差，尤其應注意患肢的護理，應預防性的使用銀離子敷料，以減少感染發生率。同時做好患者的心理護理，因長時間的焦慮、恐懼心理，會使機體免疫功能受損，從而間接地影響傷口愈合。
　　3.2在使用達肝素皮下注射時，我們制定了抗凝劑皮下注射記錄單，每次注射時進行評估，規范了抗凝劑使用流程，增加患者用藥安全性，提高了護理質量。
　　參考文獻：
　　[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學[J].北京：人民衛生出版社，2012：411
　　[2]馮睿，王健偉，高菲，等.膝關節置換術后廣泛性張力性水皰患者的護理體會[J].昆明醫科大學學報，2014，35（3）：176-177.
　　[3]蔡麗月，張力性水皰的護理[J].中國社區醫師（醫學專業半月刊），2015，No.19619：168.
　　[4]楊柳，許雅靜，葉嚴麗，金璇.集束化護理方案在CRRT風險控制中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，v.22;No.38008：89-90.
　　[5]沈鳴雁，陳亞紅，鮑春香.1例腎病綜合征合并腹主動脈栓塞的護理[J].中華護理雜志，2014，v.4912：1521-1523.
　　[6]潘夏蓁，林碎釵，屈敏吉，等.連續性血液凈化治療中管路采血對檢驗結果的影響[J].中華護理雜志，2013，48（11）：1107-1108.
　　[7]黃蕾，劉立寶，胡愛玲.泡沫敷料預防高危風險患者壓瘡的Meta分析[J].護理學雜志，2014，v.2912：75-78.
　　[8]郭春蘭，屈紅玲，付向陽.銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療Ⅲ級糖尿病足傷口的效果觀察[J].護理學報，2014，21（19）：61-64.
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/1/view-14829445.htm