鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效分析
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作者: 程濤 孟祥財 孫全壯 劉新民 史宗新
【摘要】目的:探討肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法:對2005年3月～2008年6月期間應用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療26例肱骨近端骨折的臨床效果進行回顧性分析。年齡25～64歲，按Neer分型，2部分骨折10例，3部分骨折14例，4部分骨折2例，均給予肱骨近端鎖定加壓鋼板固定。結果:所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均15個月，均獲骨性愈合，平均愈合時間4.5個月，肩關節按Neer評分，優17例，良6例，中2例，差1例。優良率88.5%。結論:肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折療效滿意，是治療肱骨近端骨折的比較理想的治療方法。
【關鍵詞】鎖定加壓鋼板；肱骨近端骨折；內固定
【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0163-01
肱骨近端骨折比較常見，約占全身骨折的5%，隨著社會的進步，經濟交通的發展，社會老齡化的發展，此類骨折越來越多見。我科于2005年3月～2008年6月共治療肱骨近端骨折26例，采用鎖定加壓鋼板內固定手術治療，效果明顯，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：本組病例26例，男性10例，女性16例；年齡25～64歲，平均46.5歲。車禍傷5例，摔傷21例。左側19例，右側12例。按Neer分型二部分骨折10例，三部分骨折14例，四部分骨折2例。均為閉合性損傷。手術時間為傷后6小時～16日。
1.2 手術方法：高位臂叢神經阻滯麻醉，患者術中采用沙灘椅位，選三角肌和胸大肌之間手術入路，保護頭靜脈，顯露骨折斷端，進行牽引或撬撥復位，暫時克氏針固定，肱骨近端鎖定接骨板通常安放于肱骨近端前外側，鋼板近端位于肱骨大結節頂點下5.0mm，鋼板前緣置于結節間溝外側，在帶螺紋的鎖定加壓接骨板（LCP）鉆頭導向器的導引下，先預鉆孔，然后必須使用扭力限制扳手對鎖定螺絲釘進行鎖定。對于粉碎性骨折（伴有岡上肌和肩胛下肌止點撕脫）的處理，在使用克氏針對骨折的復位進行暫時的固定以后，可以在岡上肌和肩胛下肌的肌腱部穿引縫合線，通過牽引暫時復位，在放置接骨板以前先將縫線穿過接骨板近端的縫合孔，接骨板固定以后，再將縫合線緊緊地固定于接骨板。C型臂X線機透視檢查復位和固定滿意。術中注意探查肩袖有無損傷，并修復。
1.3 術后處理：術后患肢用頸前臂吊帶屈肘固定，第2天傷口拔除引流管，常規抗感染治療，3天后開始患側上肢鐘擺樣功能鍛煉，術后2周加大鍛煉幅度，3～4周可以主動進行患肩外展、內外旋鍛煉，術后3～6個月基本恢復患肢活動。
1.4 功能評定標準：肩關節功能采用Neer評定標準［1］，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90-100分為優，80-89分為良，70-79分為中，＜70分為差。
2 結果
術后2周、6周、3月、半年、1年常規攝片并了解肩關節功能情況。26例均獲隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均15個月，均獲骨性愈合，平均愈合時間4.5個月，肩關節按Neer肩關節評分標準，優17例，良6例，中2例，差1例。優良率88.5%。
3 討論
肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨關節面之間的骨折，包括解剖頸、大結節、小結節、外科頸周圍等解剖結構的骨折。中青年患者主要是由于直接暴力而導致，老年患者主要是由于骨質疏松所致，對于無移位的二部分骨折，保守治療即可取得比較滿意的結果，對于移位及成角明顯的二部分骨折、粉碎的三、四部分骨折及伴有骨折脫位者，應采用手術治療。
以往治療肱骨近端骨折的手術方法有很多種，如克氏針張力帶鋼絲、髓內釘、三葉草鋼板、螺釘等固定，盡管各種方式均有一定療效，但都有出現內固定物失效、骨折不愈合、肱骨頭壞死、肩袖損傷及撞擊綜合癥等而導致療效不一[3-4]。隨著鎖定加壓鋼板的出現，因其本身的特點，使其在治療肱骨近端骨折上有很大優勢。
鎖定加壓鋼板（LCP）是在動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板的基礎上，結合點接觸接骨板和微創固定系統鋼板的臨床優勢，研發出來的一個全新的骨折內固定系統。它依靠鎖定螺釘與鋼板之間的鎖定，使鋼板與螺釘形成一個整體，類似外固定支架，憑借鋼板螺釘的角穩定性，提高固定強度及螺釘的抗拔出能力。肱骨近端鎖定鋼板，符合肱骨近端的解剖形態，對軟組織影響小，鋼板與骨不接觸，對骨膜血運影響??；近端有多枚鎖定釘固定，而且鎖定螺釘的方向各不相同，使螺釘的錨定力及抗拔出力強，對骨折固定確切，同時降低肩峰下撞擊綜合癥的發生；鋼板周邊的預留孔利于縫合線固定，有利于肩袖組織的修復及粉碎性骨折塊的縫合；遠端的結合孔可根據術中需要，使用標準螺釘完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘達到穩定的成角固定。以上為鋼板的優點，其缺點為：（1）鋼板價格較高，對于確實很窮的患者，無法使用；（2）對手術醫師的技術要求較高，手術醫師必須掌握骨折復位技術，鎖定鋼板固定技術，否則內固定物失效，如斷板、斷釘及冷焊接等會屢見不鮮，給患者及醫生都會造成損失。
在本組患者中，未發現肱骨頭壞死、肩峰下撞擊綜合癥、內固定物失效、骨折不愈合等情況，優良率較高為88.%（23/26），與相關文獻報道一致。只有一例Neer評分為差，該患肱骨近端骨折為Neer三部分骨折伴有腋神經損傷，同時合并有免疫性肝炎，入院后各項化驗及檢查結果比較差，經過相關科室及外院專家會診，待各項指標基本正常后行手術治療，此時距受傷已經2周余，術中見骨折端明顯吸收，無法辨認解剖結構，瘢痕增生明顯，骨折復位困難，術后復查X-ray，骨折復位效果差，并頸前臂吊帶制動約3周，術后恢復性鍛煉亦不理想，但最終骨折愈合，肩關節功能及活動明顯受限。分析其原因在于：1）骨折后至手術時間過長，骨折端明顯吸收，瘢痕增生明顯，影響術中解剖結構辨認，使手術難度增加，骨折復位效果差；2）術后制動時間過長，恢復性功能鍛煉不理想，導致肩關節粘連，功能恢復差；3）合并有腋神經損傷，三角肌部分萎縮、纖維化；4）對于免疫性肝炎不認識，過度依賴相關科室及外院專家，導致手術時機延后。
手術中注意事項：（1）手術操作輕柔，盡量減少對周圍軟組織血運的影響，沿組織間隙進入，保護好頭靜脈、旋肱前動脈的分支，（2）先骨折復位，并暫時克氏針固定，然后再上鋼板，鋼板位于大結節下5mm，結節間溝外側5～10mm，鎖定螺釘的深度應位于軟骨下骨，距關節面2～5mm，保證螺釘頭未穿出肱骨頭，骨折近端至少有3～4枚螺釘，遠端有2～3枚螺釘，（3）術中注意肱骨內側有無骨質缺損，陳曉東等指出肱骨頭內下方的有效支撐是手術成功的關鍵［2］，可使用植骨或使內側骨質嵌插以保證有效的支撐，同時將鎖定鋼板當作支撐鋼板使用，（4）術中常規探查肩袖組織，若發現損傷，應給與修補，若有大或小結節骨折，可預先應用絲線固定，并通過鋼板預留孔固定。
故我們認為肱骨近端鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折及骨折脫位的比較滿意的方法，其成功的關鍵在于對軟組織的保護、肱骨頭內下方的骨連接，適于在基層醫院開展。
參考文獻
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[3] 姜保國，付中國，張殿英等.肱骨近端骨折的外科治療及術后康復.中華創傷雜志，2002,18:133
[4] Hoffmeyer P.The operative management of displaced fracture of the proximal humerus.J Bone Joint Surg（Br）,2002,84:469
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