肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折34例臨床療效分析

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　　【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672－3783(2011)11－0013－01
　　
　　 肱骨外科頸位于解剖頸下方2 ～3cm，在肱骨大結節之下，胸大肌止點之上，是肱骨頭松質骨和肱骨干皮質骨交界的部位，其解剖特點決定其是骨折好發部位，此處骨折占肩部骨折的 2 6 ％。對于明顯移位的不穩定的肱骨近端骨折，手術切開復位內固定是首選的治療方法，自2010年至2011年我院通過采用肱骨近端鎖定鋼板治療不穩定型肱骨外科頸骨折34例，取得了滿意療效，現報道如下：
　　1 臨床資料
　　 本組34例，男18例，女16例，年齡56-76歲，平均年齡66歲，跌傷23例，車禍傷11例。根據Neer肱骨近端骨折分型三部分骨折19例，四部分骨折15例，合并糖尿病8例，合并高血壓10例，傷后至手術時間3-7天，平均4.7天。
　　2 治療方法
　　2．1 術前準備: 合并高血壓病將血壓控制在160／100 mmHg以下，術晨仍口服降壓藥減少術中危險。合并糖尿病者，術前控制血糖水平，改善營養狀況，同時使用抗生素減少感染可能性。術前給胰島素皮下注射，將血糖控制5．6-11．2mmol/l，不致因胰島素過多低血糖，也不致因胰島素過少發生酸中毒術晨使用的胰島素量為平時清晨胰島素用量的1／2。
　　2．2 手術方法:患者取仰臥位，采用臂叢加頸叢麻醉，患肩下墊沙袋，患者頭轉向健側，做肩關節前內側弧形切口，由三角肌和胸大肌間隙進入，在三角肌內側緣找到頭靜脈并牽向內側，把三角肌牽向外側，必要時可分離部分三角肌前部肌肉，盡量避免頭靜脈與三角肌相連的血管分支的損傷。術中不需要剝離骨膜，并注意減少對肩袖的損傷。清除骨折端周圍的血凝塊及碎骨片，操作中避免損傷血管神經。然后復位骨折，可用克氏針臨時固定。C形臂X線機透視下骨折復位達到肱骨頸干角基本恢復，頭頸部內側恢復連續性，有骨質接觸后，選擇合適的肱骨近端解剖鎖定鋼板置于肱骨外側位置，鋼板上緣應放置于肱骨大結節下0.5cm處，鋼板的前緣在結節間溝后1cm處，放置帶螺紋的鉆頭導向器，鉆孔，鎖定螺釘。其中肱骨頭內約有4-5枚鎖定螺釘固定，螺釘遠端應在距關節面0.5cm-0.8cm處，切勿穿透關節面。若術中發現骨質疏松嚴重，骨折壓縮嚴重，明顯有骨缺損，可給予自體髂骨或人工骨植骨。伴有肩袖損傷的，給予肩袖修補。伴有肩關節脫位的，視情況給予關節囊修補。手術完成后，C形臂X線機透視見復位及鋼板位置良好，被動活動肩關節無障礙并穩妥后，沖洗刀口，放置負壓引流管一根，依次關閉切口。
　　2．2 術后處理: 術后給予患肢懸吊固定并墊高患肩，常規給予抗生素以預防感染，術后24h-48h拔除引流管，術后兩周拆線。術后1-3天，即進行患肢肌肉的收縮運動及患側手、腕關節、肘關節的主被動運動，術后一周可進行患肩的被動運動，術后4周可進行患肩的主動運動。鍛煉過程中可配合本院的活血止痛散外用熏洗以活血化瘀止痛。
　　3 治療結果
　　 本組34例，手術操作時間50～100 min，平均70min，失血量200～420 mL，平均250 mL，切口一期愈合，無切口感染。經6～12個月，平均9個月隨訪。術后x線片示骨折解剖復位18例，近解剖復位14例，復位欠佳2例。骨折均骨性愈合，19例肩功能接近正常，13例患肩關節功能稍減弱，2例肩關節活動范圍差，嚴重影響生活與工作。2例有肱骨頭縮小、壞死跡象。4例肩有輕度酸脹疼痛及活動后稍加重，1例疼痛較明顯，余無特殊不適。按Neer的百分制評分標準優18例，良14例，差2例。
　　4 討論
　　4．1 肱骨近端骨折治療方案肱骨近端骨折的治療方案 肱骨近端骨折治療方案肱骨近端骨折的治療方案包括非手術治療和手術治療。非手術治療包括石膏或夾板固定、牽引、肩外展支架固定等。對于大多數無移位或者移位<1 cm、成角畸形<45。的肱骨近端骨折，采用非手術治療，可取得良好的效果 。手術治療的目的在于優良的復位，可靠的固定，允許關節早期活動，從而最大程度的恢復肩關節功能。肱骨近端骨折的手術治療包括閉合復位內固定術、切開復位內固定術、肩關節置換術。切開復位內固定是治療肱骨近端骨折常用的方法，主要適用于骨質較差的肱骨外科頸骨折；肱骨大、小結節骨折；及多數三、四部分骨折 。
　　4．2 肱骨近端鎖定鋼板的優點 肱骨近端鎖定鋼板是2001年AO組織研制的一種新型內固定材料，具有固定牢靠、復位優良、允許早期功能鍛煉、并發癥少、滿意率高等優點。臨床應用顯示，鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折較傳統手術方法具有明顯的優越性，特別是對于肱骨近端三部分骨折患者和老年骨質疏松患者尤為突出。肱骨近端鎖定鋼板主要的優點有：①可以使鋼板、螺釘、骨折塊成為一個整體，抗旋轉能力增強；而且鋼板與骨骼間存在一定的空隙，減少了骨膜的剝離，保護了局部的血液循環，特別適用于骨質疏松和粉碎性骨折病例。②鋼板上有針孔，可以利用針孔克氏針臨時固定骨折塊，避免重復操作；并且可以利用針孔縫合關節囊肩袖等結構，增強關節的穩定性，加快肩關節功能的恢復。
　　 鎖定鋼板的應用，為肱骨近端骨折提供了良好的復位、足夠充分的固定，也為盡早的被動和主動的力量及活動范圍鍛煉創造了必要的條件，是老年人肱骨近端骨折，尤其是伴有骨質疏松患者的首選治療方法。術后外展架固定、早期肩關節鍛煉對功能恢復至關重要，應先向患者做詳盡的交代，使其認識到術后康復的重要性，可以通過無痛的功能鍛煉，從而最大程度地贏得患者的配合，以獲得理想的功能恢復。
　　
　　參考文獻
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　　作者單位：山東中醫藥大學中醫骨傷學2009級碩士

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