夾層動脈瘤的圍手術期護理

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　　【摘 要】 夾層動脈瘤多急劇發病、病情兇險，多數患者在起病后數小時至數天內死亡，夾層動脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實并非真正的腫瘤。按夾層動脈瘤發生的部位和范圍分為三種類型。護理配合包含以下幾個部分：1術前準備2巡回護士配合3器械護士配合4護理重點
　　【關鍵詞】 夾層動脈瘤;手術室;護理配合
　　【中圖分類號】R473
　　【文獻標志碼】A
　　【文章編號】1005-0019（2019）12-116-01
　　1.1 夾層動脈瘤多急劇發病、病情兇險，多數患者在起病后數小時至數天內死亡，48小時內死亡率為75%，一周內為95%。像我們知道的運動員海曼 、朱剛都是由于夾層動脈瘤破裂、猝死，非?？上?。夾層動脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實并非真正的腫瘤。正常主動脈將血液源源不斷的送往全身，由于各種原因引起動脈內膜撕裂，就像出現管涌，動脈壁分層剝離，在動脈夾層內形成一個大的血腫，血腫外僅很薄的壁包裹，血腫內又有很高的壓力，就像氣球一樣很容易發生破裂，一旦破裂，好像江堤決口，出現大出血，病人立即死亡，是最復雜、最危險的心血管疾病之一。[1]
　　1.2 在臨床病例中，造成動脈瘤的因素，西方國家以高血壓為主，而我國既往多為先天性中層發育不良，比如馬凡氏綜合征（屬于一種先天性遺傳性解體組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患者身材修長，從事體育運動有一定優勢，常在青年時期死于動脈瘤的破裂，此病又被稱為“運動員殺手”）但近年來動脈硬化、高血壓的比例在我國逐漸增加。
　　1.3 按夾層動脈瘤發生的部位和范圍分為三種類型I型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。Ⅱ型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。Ⅲ型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁.[2]
　　2.1 患者：劉xx，性別：男性，年齡：46歲，患者有動脈瘤家族史，家中兄弟姐妹5人，三人因此病死亡，一人發病后，在我科進行治療，患者1月12日從山西來我科看望當日準備手術的弟弟，當日晚上突發胸背部疼痛，呈持續性撕裂樣疼痛，行CT檢查提示主動脈夾層動脈瘤，初步診斷①主動脈夾層動脈瘤②主動脈瓣關閉不全③高血壓。1月13日在全麻下氣管插管、深低溫停循環，行全弓置換加主動脈瓣膜置換、術中支架手術。
　　2.2 手術方式簡介 正中開胸，常規解剖頭臂血管，經股動脈插管建立體外循環并降溫。直接灌注冷血停跳液。切開升主動脈瘤樣擴張，切除病變主動脈瓣膜，把機械瓣膜和人工血管，縫之主動脈瓣環上，人工血管置換和瓣膜置換，將左右冠狀動脈與人工血管行端側吻合。降溫至鼻咽溫、肛溫18到20度，下肢停循環，弓部植入支架，遠端和人工血管吻合，排氣、開放升主動脈。
　　2.3 護理配合包含以下幾個部分：1.術前準備2.巡回護士配合3.器械護士配合
　　2.3.1 術前準備， 術前專人進行術前訪視，護士應主動與患者交談，關心體貼患者，耐心聽取患者的傾訴，表示理解和同情。做好解釋工作，安慰和鼓勵病人堅定戰勝疾病的信心。多用點頭、微笑等體態語言使患者放松。主動脈夾層患者，都是危急患者，絕大多數是主動脈面臨破裂危險或已有破裂、并且伴有嚴重的組織器官灌注不良，病情危重，所以心理護理尤為重要，患者往往出現恐懼、焦慮、緊張等強烈而持久的心理應激反應，從而引起交感神經、內分泌及免疫系統紊亂，使呼吸、心跳過快、血壓明顯升高，更易導致主動脈夾層瘤體破裂，失去手術機會。護士應主動的和患者交談，重點說明情緒對疾病的影響，幫助病人克服恐懼的心理，樹立戰勝疾病的信心。健康教育，動脈瘤患者要求絕對臥床休息，食用清淡易消化的半流質飲食，要限制脂肪、膽固醇的攝入戒煙限酒，要求床上排便，保持大便通暢，保持情緒穩定。術前討論，所有配合人員需要參與術前討論，了解疾病特點及手術步驟，對術中可能發生的突發事情要有應急預案。手術物品準備充分，不人為耽誤手術時間，絕對不能出現因為等待用物而延長停循環時間的情況。密切觀察手術進展及時提供所需物品。
　　2.3.2 巡回護士要統籌安排手術室內一切工作。保暖措施，術前按要求使用加熱后的床單、被子，根據手術進程，及時調節室溫。降復溫措施 室溫要求低于20度，使用變溫毯進行體表降溫或復溫，監測鼻溫和肛溫，并妥善固定。為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，深低溫停循環期間給患者戴冰帽，以降低腦細胞能量代謝，減輕腦水腫，防止腦細胞的損害。優質服務患者進入手術室后，轉運、搬動時動作要輕柔，注意隱私。了解患者的心理反應，進行適當的心理安慰。認真核對患者信息。第4點麻醉配合迅速建立靜脈通道，鏈接各種監護設配，配合麻醉醫生進行動靜脈穿刺及氣管插管。手術體位，采用仰臥位，安置體位時注意保持各種管道的通暢，同時避免患者肢體接觸到金屬物防止燙傷。預防壓瘡，手術時間長，需要深低溫停循環完成手術必須做好壓瘡工作。我科現在主要使用的是硅膠體位墊和減壓貼，使用效果比較理想。加強監護 術中加強巡視，注重患者的主訴，密切觀察生命體征，做好搶救準備。詳細記錄出入量及時按醫囑配合麻醉醫生輸入止血藥及成分血，如新鮮血漿、血小板及促凝血制品等，并嚴密監測灌注前、灌注中、灌注后尿量和體溫變化，并做好記錄。預防感染動脈瘤患者發生感染高危人群，嚴格無菌操作，控制參觀人數，按時使用抗生素。
　　2.3.3 器械護士配合：基本原則就是“熟悉流程，‘快’字當頭”，深低溫停循環時，分秒必爭，器械護士要注意力高度集中，熟記病理解剖，熟悉操作配合要點，預見性準備好下一步驟所需物品，配合手術醫生盡量減少心內操作時間和停循環時間，以減少手術并發癥。由于手術切口大，傷口深，認真清點核對物品。術后轉運，病人手術結束后及時轉運至監護室繼續做好監測和治療，轉運時做好途中各種搶救準備，加強管道護理，保障病人安全，與ICU護士做好交接班。[3]
　　3.1 夾層動脈瘤都是急、危、重患者，要求在最短時間內進行手術，這位患者從發病到進入手術室，不到六個小時，縮短了中間流程，保障了患者的生命安全，但是對我們護理工作的效率和時間觀念、安全意識，要求就更高。良好的溝通，減少患者緊張情緒比一般的手術意義更大。動脈瘤類疾病是有可能在短時間進展變化的，經常會碰到切開探查發現與ct血管成像結果不符，需要改變手術方式，所以手術室護士一定要盡可能充分準備手術用物，以防臨時尋找造成慌亂而延誤手術。熟悉手術流程，密切觀察手術進程，快而準的完成各項手術配合護理操作。
　　參考文獻
　　[1] 馮丹 等 主動脈夾層動脈瘤手術配合護理（J）全科護理 2015 06 13 16
　　[2] 高華 主動脈夾層動脈瘤護理（J）世界最新醫學信息文摘 2015.15（59）
　　[3] 張新梅等 主動脈夾層的手術配合體會（J）吉林醫學 2014.35（6）：1334
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