股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折
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作者: 葉松林 黃志雄 梁周
【摘要】目的:探討股骨近端解剖型鎖定鋼板對老年粗隆間骨折的治療效果。方法應用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折40 例，進行術中觀察及術后隨訪。結果36 例術后經10～ 16 個月隨訪，骨折全部愈合，無并發癥，功能評分：優29 例，良5 例，優良率達94.4％。結論:老年粗隆間骨折常合并骨質疏松,大多為粉碎性骨折，應用股骨近端解剖鎖定鋼板內固定治療此類疾病, 具有操作簡單、損傷小、固定牢靠等優點,并能減少老年患者的并發癥,具有良好的臨床應用價值。
【關鍵詞】厚長骨折;解剖型鎖定鋼板
【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0309-02
【abstract】objective to explore anatomical proximal femoral locking plates for elderly thick type between the therapeutic effect of avalon fractures. Method： proximal femoral treat the old type locking plate anatomy of intertrochanteric fractures are 40 cases, intraoperative and postoperative follow-up observations. Results： 36 cases over a period of 10 ~ 16 months follow-up, fractures healed without complications all, functional score: optimal 29 cases "good" in 5 cases, 94.4% dykes da. Conclusion： between elderly thick long merge osteoporosis fracture often, it is mostly a commimuted fracture, application of proximal femoral anatomical locking plate internal fixation for such diseases, is characterized by simple operation, a little injury, fixed firm, and can reduce the advantages of elderly patients with complications, has the good value of clinical applications.
【key words】 thick long between fracture; Anatomical type locking plate
股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底以下，小轉子下緣水平以上部位的骨折，是老年人常見的損傷[1]。隨著社會的老齡化,其發病數量逐漸增加。同時，老年人常伴有骨質疏松和各種慢性病，且高齡患者體質差，現多主張行手術內固定治療[2]。傳統內固定方法存在術中復位困難，術后難以維持固定等缺點。自2009 年1 月至2011年1月，本科采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年患者股骨粗隆間骨折40 例,收到滿意療效,現報道如下。
1資料與方法
1. 1 一般資料
本組40例,年齡70～98 歲,平均78. 3 歲。受傷原因:摔傷32 例,交通事故傷8 例,均為閉合性損傷。按Evans分類:1 類Ⅰ型5 例, Ⅱ型8 例, ⅢA型15 例, ⅢB 型6 例, Ⅳ型4 例;2 類2 例。伴有其他部位的多發骨折8例, 合并糖尿病11 例,高血壓病10 例,腦梗塞后遺癥4例，肺氣腫3 例，均行內科積極治療且綜合評估病情穩定后,盡早(1 周內) 采用股骨近端解剖鎖定鋼板內固定手術治療。
1.2 手術方法
采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引手術床上。先行牽引復位, C 形臂X線機透視復位滿意后, 采用髖關節外側切口, 充分顯露股骨大粗隆部、股骨頸基底及股骨干上段骨折部位, 探查骨折情況進行復位。若小粗隆骨碎塊分離較遠的采用拉力螺釘或鋼絲先予固定; 若合并股骨粗隆下骨折粉碎嚴重的則給予鋼絲臨時捆扎。骨折復位后選用長度合適的鎖定鋼板貼附與股骨大粗隆和股骨干外側, 使用克氏針給予臨時固定避免鋼板的移位。在螺釘導向套筒的指引下, 先在近端鉆入3枚導針, 植入3枚自攻鎖定螺釘, 成“品”字形三維匯聚結構, 實行近端鎖定, 有效防止骨折旋轉移位。依次鉆入遠端螺釘鎖定, 去除臨時固定的鋼絲, 再次用C型臂X 線機透視復位滿意鋼板及螺釘位置長度確定無誤, 止血沖洗關閉切口, 常規放置引流管。
1. 3 術后處理
預防感染、應激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發癥，合并其它疾病的繼續對應治療。術后48h內 拔引流管。麻醉失效后即可進行股四頭肌靜力舒縮功能鍛煉,術后第2 天開始床上CPM被動活動,鍛煉強度逐漸加強,根據骨折的程度及結合DR 片決定患者扶拐下床行走的時間,一般在傷后6～8 周扶拐下床行走。
2 結果
本組隨訪8～ 12 個月，平均9 個月，骨折均愈合，愈合時間4~ 10個月,平均6個月。術后均未出現肺動脈栓塞、褥瘡及肺部感染等并發癥?；俭y功能按Harris 評分標準進行評價：優30 例，良4 例，可2 例，差0例，優良率為94.4％。
2. 1典型病例
患者陳某某,男,76 歲,農民。因摔傷致右髖部疼痛活動受限1天 ,于2010 年8 月6 日入院。入院查體:右髖及大腿上段腫脹明顯,觸壓痛,可捫及骨擦感,左下肢外旋、短縮畸形。經攝片診斷為右股骨粗隆間、粗隆下粉碎性骨折。入院后予以患肢制動,右下肢皮膚牽引,完善相關檢查,于2010 年8月10 日在持續硬膜外麻醉下行“切開復位股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定術”,術后傷口Ⅰ期愈合出院。該患者傷口拆線后即扶雙拐患肢不負重行走,髖關節伸屈功能良好(圖1 、2) 。
3討論
隨著我國逐步進入老齡社會和我國經濟的迅速發展, 交通事故發生率逐年增加, 老年人股骨粗隆間骨折的發病率越來越高, 高能量損傷增多所導致的骨折類型更為復雜, 粉碎性、不穩定性骨折非常多見, 由此帶來的諸多并發癥也嚴重地威脅著病人的生命。傳統牽引等非手術治療,難以使骨折達到滿意的復位,畸形愈合率高, 且老年人長時間臥床,易發生肺炎、褥瘡及泌尿系感染等并發癥, 尤其是合并心、腦疾病的高齡患者,病死率較高。為了減少老年患者并發癥的發生和降低病死率，現多主張行手術內固定治療。
股骨轉子間骨折手術治療方法較多，其中以DHS 髓外固定系統和Gamma 釘、PFN髓內固定系統為代表，各種內固定系統各有優缺點。在一般情況下，這些髓外固定和髓內固定材料均能很好地解決骨折端旋轉、滑移，從而達到骨折端愈合所要求的堅強固定。但對于老年人股骨轉子間骨折，由于絕大多數合并嚴重的骨質疏松，其骨皮質變薄，骨小梁稀疏，骨折端血運差，如采用上述內固定方法容易出現較多并發癥而導致手術失敗。股骨近端鎖定解剖鋼板作為一種新的內置物近年應用于臨床，對此類骨折有其獨特的優越性[3]。
股骨近端解剖型鎖定鋼板是根據股骨近端獨特的解剖學和生物學特點設計的髓外固定系統[4]，為股骨轉子間骨折的治療帶來了新的選擇。股骨近端解剖型鎖定接骨板有以下優點，（1）固定牢靠：股骨近端解剖型鎖定鋼板是根據股骨近端外側形狀所設計的，其近端與大轉子相匹配，有4個與頸干角相平行的螺釘孔，可根據需要選擇其中3個成“品”字形分布，3 枚螺釘旋入股骨頸固定后，呈三角形結構，具有較強的抗股骨頸旋轉作用，且3 枚螺釘應力分散，與鋼板鎖定成一體，防拔釘、抗彎、抗剪切力作用強，尤其適于老年性骨質疏松患者。（2）操作簡單：螺釘與鋼板鎖定后，形成內固定架，鋼板與骨可不必完全貼敷；鋼板近端3 枚置入股骨頸鎖定螺釘的置入位置不受嚴格限制。（3）損傷?。盒g中只有限切開股骨粗隆部肌組織，鋼板貼合于股骨上端粗隆部骨膜外,不需要剝離骨折端骨膜和過多的肌組織，利于骨折愈合。（4）并發癥少：鎖定鋼板和螺釘形成的內固定支架具有高度的角度穩定性，承重時載荷從頭頸部經鋼板直接傳遞到股骨干，可避免初期及繼發復位的丟失，不易發生髖內翻畸形，對骨質疏松的骨質可提供足夠的穩定固定，螺絲釘松動的發生率更低，且不易出現斷釘現象。
總之, 股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折有諸多優勢, 其力學穩定性好, 形成內固定支架系統, 起到“ 生物學鋼板”的作用, 符合生物力學原理。尤其在疏松骨質內具有相當好的把持力, 非常適合高齡骨質疏松的患者, 螺絲釘松動發生率極低，具有損傷小、操作簡單、固定牢靠、并發癥少等優點[5]，非常值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]趙定麟. 現代骨科學[上].北京:科學出版社,2004.397-401.
[2]劉海春，陳允震，楊子來，等. 股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定療效分析. 中國骨與關節損傷雜志， 2005，20(1):18.
[3]尹占民. 應用鎖定鋼板治療股骨近端粉碎性骨折.中國矯形外科雜志，2009，17(2):143.
[4]孫廣智，段德臣，張琦，劉建強等. 股骨近端解剖型鎖定接骨板治療老年股骨轉子間粉碎性骨折. 生物骨科材料與臨床研究,2009,6(4):29.
[5]楊福成，張明.鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(1)：48～49
作者簡介：葉松林，男，廣東茂名人，學士學位，骨科主治醫師，主要從事創傷骨科臨床與研究工作；
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