11例非小細胞肺癌PD-1抑制劑免疫治療的觀察與護理體會
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【摘 要】觀察PD-1（Programmed Death-1）抑制劑免疫治療非小細胞肺癌（Non-small-cell Lung cancer，NSCLC）的不良反應及有效護理。對11例NSCLC患者接受PD-1抑制劑所發生的不良反應，觀察癥狀并監測相關檢驗指標給予對癥處理，加強健康教育和心理護理。PD-1抑制劑的不良反應中皮膚、胃腸道、肝臟、肺部毒性較早發生，內分泌和腎臟毒性較晚發生，護理干預和對策可幫助患者順利完成治療。
【關鍵詞】PD-1抑制劑 ;非小細胞肺癌（NSCLC）;護理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A？ 【文章編號】1672-3783（2019）05-0169-02
腫瘤免疫治療是當前腫瘤治療領域中最具前景的研究方向之一。PD-1是在凋亡的T細胞雜交瘤中得到的，由于其和細胞凋亡相關而被命名為程序性死亡-1受體，PD-1程序性死亡受體是一種重要的免疫抑制分子，為CD28超家族成員[1- 2]。PD-1主要在激活的T細胞和B細胞中表達，是激活型T細胞的一種表面受體，PD-1有兩個配體，分別是PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）。機體內的腫瘤微環境會誘導浸潤的T細胞高表達PD-1分子，腫瘤細胞會高表達PD-1的配體PD-L1和PD-L2，導致腫瘤微環境中PD-1通路持續激活，PD-L1與PD-1聯接后，T細胞功能被抑制，不能向免疫系統發出攻擊腫瘤的信號[3-4]。PD-1/PD-L1抑制劑可以阻斷PD-1與PD-L1的結合，阻斷負向調控信號，使T細胞恢復活性，從而增強免疫應答。PD-1和PD-L1的抑制劑在多種腫瘤中療效顯著[5]。近年來，癌癥免疫療法研究為人類征服癌癥帶來了新的希望，其中最受關注的 PD-1/PD-L1 免疫療法通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路，激活T細胞活性，利用人體自身的免疫系統來控制癌癥。百時美施貴寶公司開發的 PD-1 靶向性抗體藥物 nivolumab 在臨床應用中獲得了令人鼓舞的療效，2014 年 12 月獲得美國 FDA 加速批準，用于黑色素瘤及非小細胞肺癌等惡性腫瘤的治療[6]。我院腫瘤二科于2018年6月開展二線PD-1單藥治療亞洲非小細胞肺癌受試者的一項開放標簽、安全性研究，現將截止到2018年10月的研究觀察及護理總結如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 2018年6月開始從NSCLC患者中篩選。目標人群：為大于等于18歲的男性或女性（非妊娠期貨哺乳）;疾病類型：IIIB期或IV期NSCLC（SQ或NSQ）患者;鱗癌患者：必須在接受一次針對晚期或轉移性腫瘤的全身性治療后出現疾病進展或復發。對于局晚期患者，使用含鉑的輔助治療或根治性放化療后6個月內發生了腫瘤復發（局部或轉移性）的受試者。非鱗癌患者：LRAS （Latency Reversing Agents）陽性，不需要檢測EGFR（Epidermal Growth Factor Receptor）或ALK（Aplastic lymphoma kinase）。EGFR或ALK中任何一個陽性，無需進行另外一個檢測。有突變的患者，必須在接受兩個治療線的全身治療（可以是TKI和化療）后進展才可以入組。無突變的患者，按照鱗癌患者治療線評估;PS（Performance score，體力狀態評分）0-1分;既往放療或放射外科手術必須在研究治療開始前至少完成2周;一年之內的組織塊或至少10張六個月內的FFPE切片。排除標準：有活動性CNS（Central Nervous System）轉移的受試者;以前有惡性腫瘤的受試者;有癌性腦膜炎的受試者;有間質性肺病史（如結節?。┑氖茉囌?有活動性、已知或疑似自身免疫性疾病的受試者：受試者有I型糖尿病、只需要激素替代治療的甲狀腺功能減退癥、不需要全身治療的皮膚疾?。ㄈ绨遵帮L、銀屑病或脫發）可以入選：有其他嚴重或未受到控制的受試者;對研究藥物或其他單克隆抗體發生過過敏反應的人群。篩選出11例，接受二線PD-1單藥治療其中男性7例，女性4例;年齡49-80歲;鱗狀細胞癌2例，腺癌9例;其中肺轉移7例，骨轉移4例，淋巴結轉移8例。
1.2治療方法、療效及副反應
本組患者均接受PD-1治療，每2周給藥1次，劑量240mg，靜脈滴注30 分鐘，持續應用至疾病進展或出現不能耐受的不良反應為止。治療前后對病灶進行CT檢查，治療期間詳細記錄病灶的變化情況。每治療4個周期后按iRECIST標準進行療效評價。11例中部分緩解（Partial Response PR）2例，病情穩定（Stable Disease SD）5例，病情進展（Progressive Disease PD）4例。其中1例出現食欲不佳;1例出現雙手肘部及雙足脫屑;1例出現甲狀腺功能亢進后轉為甲減;2例出現甲狀腺功能減退;2例出現轉氨酶升高，考慮藥物性肝損害;1例出現嚴重心肌炎?，F9例患者繼續堅持治療。
2 護理
2.1心理護理
PD-1抑制劑是非小細胞肺癌治療的新藥。初次使用時患者對療效及不良反應缺乏認識。存在焦慮、緊張心理，因此心理護理尤為重要。詳細講解相關醫學成就及進展，介紹PD-1的主要藥理作用、治療的過程，告知患者可能出現的不良反應如乏力、食欲減退、皮膚病，內分泌和肝腎功能異常等，經對癥處理后多可緩解，無需停藥，使患者有充分的心理準備。同時主動傾聽患者的想法和感受，告知患者自我觀察的方法。并加強與患者家屬的溝通，為患者創造一個良好的心理環境，以最佳身心狀態完成治療[7]
2.2 用藥前護理
詢問過敏史，是否為過敏性體質，既往有無皮膚病，肝腎功能疾病，內分泌系統疾病，免疫系統疾病，慢性消耗性疾病，以免影響研究評價效果，備好搶救車、心電監護儀，以備急救時應用。 本組1例患者治療期間出現轉氨酶升高，診斷為藥物性肝損害，經激素沖擊治療后好轉。藥物性肝損害（ Drug—induced liver injury，DILI） 是指在應用治療劑量的藥物時肝臟受藥物毒性損害或發生變態反應所導致的疾病。護士應遵照營養科飲食指導，囑患者進食高蛋白、低脂肪、適量糖類和熱量的飲食。醫生應在免疫治療前后定期監測肝功能及血象做對比，在用藥過程中，護士注意觀察患者的皮膚、鞏膜是否有黃染;是否有食欲減退、惡心、嘔吐、厭油膩等消化道癥狀; 皮膚是否瘙癢及二便的顏色等。如出現上述情況，立即報告醫生，停用藥物，密切監測肝功能的進展情況，盡早進行保肝治療。癥狀明顯或起病初期囑患者應臥床休息，并講解臥床休息可促進肝臟血液循環，使肝血流量增加，有利于肝臟的恢復，在穩定好轉期，可適當活動，生活要有規律?；颊邔Ω闻K的損害非常擔心，對其愈后及今后的生活等思想顧慮重重，又怕停藥耽誤原發病的治療，大部分表現精神緊張、情 緒低落、悲觀。 護士每天接觸患者時間最多，在平時的宣教中幫助患者和家屬樹立信心;對藥物性肝病的醫學知識及治療、愈后給予適當講解，說明藥物的毒性，絕大多數病人停藥后可恢復，積極保肝治療及監測的相關[13]
3.5胃腸道疾病的護理
本組1例患者在二線單藥PD-1免疫治療期間持續出現食欲不佳，考慮可能存在營養風險，責任護士請營養科醫生會診，醫生給予營養支持治療，預防糾正電解質紊亂及低蛋白血癥。給予患者飲食指導及提供個性化營養干預方案，護士指導患者少食多餐進食色香味俱全的高碳水化合物、高蛋白、高熱量、富鉀食物，適量飲水，觀察記錄患者飲食情況。囑患者充分休息，防止因食欲不佳導致體重下降，進而出現乏力，活動無耐力等不適，指導患者改變體位時動作要慢，臥床時支起床檔，協助床旁活動，向患者及家屬講解預防跌倒墜床的注意事項，做好床旁標識，避免跌倒墜床等不良事件的發生。
4 小結
PD-1免疫治療為人類征服腫瘤帶來了新希望，具有很好的開發前景，腫瘤免疫治療雖然避免了一些傳統腫瘤藥物的毒性，但由免疫引起的相關不良反應，尤其是少見的致死性的不良反應，從而引發出腫瘤護理領域的研究探索也充滿挑戰。因此使用應嚴格掌握PD-1免疫治療藥物的儲存配置及使用方法，密切觀察患者用藥前后的臨床表現，盡早發現免疫治療的相關不良反應，從護理方面盡可能避免和減少患者用藥期間的不適及不良反應發生，應盡早治療相關不良反應。腫瘤科護士為腫瘤患者提供優質護理服務，為堅持不懈的探索護理研究領域，任重而道遠。
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