肺康復對非小細胞肺癌行肺切除術患者術后免疫功能和生活質量的影響

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　　摘要：目的  觀察肺康復對非小細胞肺癌（NSCLC）行肺切除術患者術后免疫功能和生活質量的影響。方法  選取我院2017年4月～2018年8月收治的72例NSCLC并接受肺切除術患者，隨機分為觀察組和對照組，各36例。兩組患者都遵醫囑給予常規藥物治療，觀察組在此基礎上給予肺康復干預。記錄患者術后住院期間的并發癥發生情況和肋間導管置留時間，分別在術前1 d、術后4周記錄患者改良版伯格呼吸困難量表（MBS）評分、免疫功能指標（CD3、CD4、CD8）和生活質量評分。結果  觀察組并發癥發生情況（27.73% vs 52.74%）和肋間導管置流的時間[（5.48±0.87）d vs （7.34±0.92）d]均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后4周，兩組患者免疫功能、生活質量評分和MBS評分較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05）;且治療組免疫功能、生活質量評分和MBS評分改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論  NSCLC行肺切除術患者術后肺康復干預可以降低術后肺部并發癥的發生率，減短患者術后肋間導管置留時間，改善其免疫功能和生活質量。
　　關鍵詞：非小細胞肺癌;肺康復;免疫功能;生活質量
　　中圖分類號：R734.2                                    文獻標識碼：A                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.031
　　文章編號：1006-1959（2019）08-0109-04
　　Abstract：Objective  To observe the effect of pulmonary rehabilitation on postoperative immune function and quality of life in patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） undergoing pneumonectomy.Methods  72 patients with NSCLC admitted to our hospital from April 2017 to August 2018 were enrolled in the observation group and the control group， 36 cases each. Both groups of patients were given conventional medication according to the doctor's advice， and the observation group was given pulmonary rehabilitation intervention. The complication of postoperative hospitalization and intercostal catheter retention time were recorded. The modified Berger's dyspnea scale （MBS） score and immune function index （CD3，CD4， CD8） were recorded 1 dbefore surgery and 4 weeks after surgery，and quality of life scores. Results  The complication of the observation group （27.73% vs 52.74%） and the time of intercostal catheter placement [（5.48±0.87）d vs （7.34±0.92）d] were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; 4 weeks after operation， the immune function， quality of life score and MBS score of the two groups were improved compared with those before treatment （P<0.05）; and the immune function， quality of life score and MBS score of the treatment group improved. The situation was better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Postoperative pulmonary rehabilitation intervention in patients with NSCLC pneumonectomy can reduce the incidence of postoperative pulmonary complications， reduce the postoperative intercostal catheter retention time， and improve their immune function and quality of life. 　　Key words：Non-small cell lung cancer;Pulmonary rehabilitation;Immune function;Quality of life
　　近年來非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）發病率逐年遞增，占到肺癌的80%～85%，成為我國惡性腫瘤首位死亡因素[1]?，F有的治療手段包括外科手術、放療、化療、生物及免疫治療等，其中肺切除術是最主要的治療方式，NSCLC行肺切除術患者術后常出現心肺及免疫功能下降、呼吸困難等問題，增加了術后肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、運動耐量降低等各種并發癥的發病率，影響患者恢復進程和生活質量[2]。2013年ATS/ERS指南提出肺康復核心概念，明確指出肺康復是一項多學科合作，有循證醫學依據，對呼吸系統疾患采取全面干預的非藥物治療方法，可以有效改善患者心肺及免疫功能下降、呼吸困難、運動耐量降低等癥狀[3]。目前關于肺癌術后的肺康復在中國仍然處于探索階段，相關研究很少，本文旨在探究肺康復對NSCLC行肺切除術患者術后免疫功能和生活質量的影響，現報告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  選取2017年4月～2018年8月在揚州市江都人民醫院確診并接受肺切除術的72例NSCLC患者作為研究對象。納入標準：①年齡≤70歲;②符合NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（2014版）并接受肺切除術治療[4];③同意簽署知情同意書。排除標準：①有其它惡性腫瘤史或嚴重的心腦血管病;②術后未戒煙者;③術后出現嚴重并發癥或不能完成肺康復訓練計劃參與率<80%;④體重指數（BMI）>30 kg/m2。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各36例，兩組患者一般情況、MBS評分、免疫功能指標、BMI、肺功能指標、營養狀況（總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、影響細胞免疫功能的基礎疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、結核）和生活質量評分等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1，研究可開展。
　　1.2方法  兩組患者都遵醫囑給予常規藥物治療，觀察組在此基礎上給予肺康復干預，為期4周。具體步驟：①術后第2天即由同一經驗豐富的心肺康復治療師指導患者在床上進行肢體活動，包括仰臥位和坐位上肢高舉過肩運動和下肢交替踏步動作，8～12個/組，2組/次，2次/d;②患者未有不良反應即可開始床邊坐站，20 min/次，2～3次/d;③床邊坐站耐受，術后1周開始指導患者進行病房或病區走廊內步行訓練，運動強度以癥狀受限為準，當患者自感呼吸困難、疲乏無力、心率加快等任一癥狀即停止訓練，運動期間要求患者佩戴便攜式指脈氧，實時監測患者的心率和血氧飽和度，當患者心率較靜息心率增加超過20次/min或血氧飽和度下降超過4%即停止訓練?；颊吣褪芮闆r下步行訓練起始時間為5 min/次，逐漸遞增到15 min/次，2次/d;④進行步行訓練的同時即可開始呼吸康復操，呼吸康復操由華西醫院呼吸與危重癥醫學科編排（2017版），主要分為頭頸部運動、上肢運動、下肢運動三大部分，視患者實際情況選擇相應節段練習。5～10 min/次，2次/d;必要時進行輔助排痰訓練。
　　1.3觀察指標  記錄患者術后住院期間的并發癥發生情況和肋間導管置留的時間，同時分別在術前1 d、術后4周記錄其改良版伯格呼吸困難量表（MBS）評分、免疫功能指標（CD3+、CD4+、CD8+）和生活質量評分（軀干功能、社會功能、心理功能）。①MBS[5]：MBS總分為10分，分值越高代表呼吸困難的癥狀越嚴重;②生活質量評分：生活質量評分選用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74），分為軀干功能、社會功能、心理功能、物質生活狀態四個部分，軀體功能、心理功能、社會功能維度計分范圍為20～100分，分數越高，代表生活質量越高;③免疫功能指標（CD3+、CD4+、CD8+）[6]：采用特異性細胞檢測法檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對計數（CytoCounter，全自動可視化細胞檢測儀，上海匯中細胞生物科技有限公司），CD3+正常參考值為770～2860個/μl，CD4+正常參考值為414～1440個/μl，CD8+正常參考值為238～1250個/μl。
　　1.4統計學方法  本次實驗數據采用SPSS22.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗;P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組術后并發癥發生情況和肋間導管置留時間比較  術后住院期間，觀察組發生肺部感染4例，肺不張3例，呼吸衰竭3例，并發癥發生率27.73%，肋間導管置留時間（5.48±0.87）d;對照組出現肺部感染7例，肺不張6例，呼吸衰竭5例，支氣管壁瘺1例，并發癥發生率52.74%，肋間導管置留時間（7.34±0.92）d，觀察組并發癥發生率和肋間導管置流時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
　　2.2兩組MBS和生活質量評分比較  生活質量評分和MBS評分較治療前改善，治療組改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
　　2.3兩組免疫功能比較  干預4周后觀察組CD3+、CD4+、CD8+細胞計數較對照組更符合正常參考范圍，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
　　3討論
　　NSCLC主要病理分型為腺癌、大細胞癌、鱗狀細胞癌，因為其癌細胞轉移和擴散晚且生長分裂慢，大部分NSCLC到中晚期才被發現，5年生存率僅為14%[7，8]。NSCLC主要的治療方式是肺切除手術，手術造成的肺組織容量減少、手術創傷不可避免的導致肺功能狀態低下、呼吸困難、免疫功能下降、身體失能，容易誘發肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭等并發癥[9，10]。研究發現，4周的術后肺康復可以有效改善肺癌患者的肺功能和運動耐量，薈萃分析也證實肺癌患者術后進行肺康復可以有效改善患者的肺功能，提高其生存質量[11]。 　　本研究結果顯示，4周的術后肺康復可以有效改善NSCLC肺切除術術后住院期間并發癥發生情況和肋間導管的置留時間，加速患者的術后恢復。長期堅持可以提高其生活質量和免疫功能，對其呼吸困難癥狀的改善有積極效果[12]。必要時可進行輔助排痰訓練，肺部分泌物的引流非常重要，若不能及時清除，可能導致肺部感染，甚至堵塞支氣管引起肺不張的發生[13，14]。缺乏身體活動和肺功能低下是NSCLC肺切除術術后諸多并發癥的發生誘因之一，術后的患者管理是治療療效的重要因素之一，而肺康復是術后患者管理的重要部分，身體活動的缺乏和肺功能低下都可以通過肺康復來改善。有文獻提出一種假設機制：運動可以改善性類固醇激素的調節作用和患者的循環代謝，減少炎癥和氧化損傷，進而提高肺癌患者的生存率?，F有的研究證實肺康復訓練可以提高患者6 min步行距離，日常身體活動能力和焦慮評分均可得到明顯改善[15]，但對于肺癌患者生存率的影響鮮有報道，值得進一步探究。
　　本研究的不足之處在于肺康復的治療未有明確的治療規范，運動訓練主要借鑒于美國運動醫學協會推薦用于慢性阻塞性肺疾病的運動處方[16]。因條件受限也未進行心血管風險評估，NSCLC患者心血管疾病患病率高，在進行肺康復以前應進行評估以盡可能規避風險[17]。在后續的研究中將盡可能擴大樣本量、減少混雜因素的影響以增加檢驗效能和論證強度，減少實驗偏差，探究肺康復在術前、圍手術期對 NSCLC行肺切除術患者的影響。
　　綜上所述，術后肺康復可以為NSCLC行肺切除術患者帶來切實益處，加快其術后恢復，提高其免疫功能和生活質量，建議NSCLC行肺切除術患者術后常規接受肺康復治療，作為其術后綜合治療的一部分。
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　　收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-1-18
　　編輯/成森
　　作者姓名：曲紅（1983.10-），女，山東龍口人，碩士，主治醫師，主要從事非小細胞肺癌的臨床診治
　　通訊作者：徐超（1994.1-），男，安徽安慶人，本科，技師，主要從事心肺康復研究
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