電視胸腔鏡手術治療肺小結節的惡性危險因素分析及對機體免疫功能的影響
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[摘要] 目的 探究與分析電視胸腔鏡手術（VATS）治療肺小結節的惡性危險因素分析及對機體免疫功能的影響。方法 選取安徽省胸科醫院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小結節患者，均實施VATS切除治療，并獲得了明確的病理診斷，并對肺小結節的惡性危險因素進行分析，對于良性肺小結節及惡性肺小結節均采用VATS治療后，比較患者圍術期機體免疫功能的變化。 結果 將年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素納入到Logistic回歸分析中可得出，年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結節惡性的獨立相關因素（P < 0.05）。所有患者手術操作均順利，圍術期未見嚴重并發癥以及死亡病例；良性及惡性肺小結節手術前后的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷細胞水平均降低（P < 0.05）。 結論 患者的年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷惡性肺小結節的獨立因素，采用VATS對肺小結節進行治療，能夠抑制術后急性期炎性反應，并不會對患者的免疫功能產生較強的抑制作用，安全性較高。
[關鍵詞] 電視胸腔鏡；肺小結節；惡性危險因素；機體免疫功能
[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0091-04
Analysis of the risk factors for the treatment of pulmonary nodules by video-assisted thoracoscopic surgery and its effect on immune function
ZHOU Shengnian MA Dongchun CHEN Bing
Department of Thoracic Surgery， Anhui Provincial Chest Hospital， Anhui Province， Hefei 230022， China
[Abstract] Objective To explore and analyze the malignant risk factors of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） for small pulmonary nodules and its effect on immune function. Methods Eighty patients with small pulmonary nodules admitted to Anhui Provincial Thoracic Hospital from June 2016 to June 2018 were treated with VATS， and definite pathological diagnosis was obtained. The malignant risk factors of small pulmonary nodules were analyzed. After VATS treatment for both benign and malignant pulmonary nodules， the changes of immune function in perioperative period were compared. Results Age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign， pleural traction sign， cavity sign， vascular cluster sign and calcification sign were included in the Logistic regression analysis. The results showed that age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction sign could be used as independent correlative factors to judge the malignancy of pulmonary nodules （P < 0.05）. All the patients were operated smoothly， and no serious complications or deaths were found during the perioperative period. The levels of CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and natural killer cells decreased before and after operation for benign and malignant pulmonary nodules （P < 0.05）. Conclusion Age， maximum diameter of nodules， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction are independent factors in the determination of malignant pulmonary nodules. VATS treatment of pulmonary nodules can inhibit the acute inflammatory response after operation， and does not have a strong inhibitory effect on the immune function of patients， with high safety. [Key words] Video-assisted thoracoscopic； Pulmonary nodules； Malignant risk factors； Body immunologic function
肺小結節（small pulmonary nodule，SPN）主要是指一種位于肺實質內直徑在3 cm及以下的，并不具有典型影像學特征的孤立性以及結節性病變，在肺小結節存在的期間可能伴隨著肺不張或者是淋巴結腫大的情況發生，對患者的生命健康造成了諸多的影響[1-2]。近年來，隨著人們健康意識水平的不斷提高，諸多影像學技術包括多層螺旋CT以及PET-CT等影像學技術的發展及應用，臨床上關于肺小結節的檢出率呈現出逐漸升高的趨勢，應盡早的對肺小結節的良惡性進行判斷，幫助完成更加準確的診療決策[3-4]。近年來，隨著電視胸腔鏡手術（VATS）技術的廣泛應用，該技術在肺小結節的診斷以及治療過程中發揮著突出的作用，并憑借著創傷小、出血量較少、術后疼痛輕等特點，被患者及臨床工作者所接受認可[5-6]。但手術治療本身為一種侵入性操作，會對患者的機體造成較大的創傷，甚至對患者免疫功能造成影響，不利于預后。因此，現安徽省胸科醫院（以下簡稱“我院”）對此展開研究，旨在判斷VATS治療的安全性，結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小結節患者，其中男24例，女56例；年齡42～73歲，平均（59.23±10.53）歲；病程1～9年，平均（5.23±2.34）年。全部患者均在我院行病理檢查后確診，排除合并嚴重心腦肺血管疾病、肝腎功能障礙、腫瘤直徑≥5 cm、存在腫瘤遠端轉移、合并免疫性疾病、有開胸禁忌證的患者，所有納入患者均自愿簽署本研究知情同意書。
1.2 方法
全部患者均實施VATS切除治療，操作方法：在臨床醫生的幫助下，取健側臥位90°擺放患者的體位，給予雙腔支氣管內插管，于健側給予單肺通氣處理[7]。術中常規建立單孔，置入胸腔鏡對胸腔情況進行探查，明確病變部位，對于術前已經具有惡性腫瘤病理診斷者，直接給予肺葉切除或者是肺段切除治療，對于術前并無明確病理診斷者，首先要求使用粗針給予穿刺活檢或者包括病灶的肺楔形切除術治療，將術中的冰凍病理結果回報給患者之后，按照病灶的良惡性進行選擇及判斷，是否需要給予肺葉切除術或者是淋巴結清除術治療[8]。
1.3 觀察指標
對肺小結節的惡性危險因素進行分析，對于良性肺小結節及惡性肺小結節均采用VATS治療后，對比患者圍術期機體免疫功能的變化。危險因素觀察的指標包括了性別、年齡、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史、病變部位、結節最大徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征、邊界是否清楚等。免疫功能指標檢測方法為：分別在手術前以及手術后的第3天清晨抽取患者的空腹靜脈血3 mL，采用由美國BD公司生產的FACS Canto流式細胞儀對患者的淋巴細胞中的免疫功能細胞指標[9-10]進行檢測，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷（NK）細胞水平。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。對于肺小結節的惡性危險因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺小結節惡性因素的單因素分析
性別、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史、病變部位、邊界是否清楚因素在良性及惡性肺小結節患者中，差異無統計學意義（P > 0.05）。年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素在良性及惡性肺小結節患者中，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 肺小結節惡性因素的多因素分析
將年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素納入到Logistic回歸分析中可得到，年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結節惡性的獨立相關危險因素（P < 0.05）。見表2。
2.3 手術相關指標
80例患者手術操作均順利，無中轉開胸治療患者，圍術期未見嚴重的并發癥以及死亡病例。手術時間為15～75 min，平均（55.46±4.52）min。術中出血量10～450 mL，平均（100.56±94.32）mL。術后入住ICU的時間為1～3 d，平均（2.84±0.41）d。術后胸腔閉式引流的時間2～10 d，平均（5.67±0.45）d。
2.4 良性及惡性肺小結節患者術前、術后3 d的免疫功能指標比較
良性及惡性肺小結節患者術前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平差異無統計學意義（P > 0.05）。良性及惡性肺小結節患者術后3 d與本組術前比較CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均降低（P < 0.05），但良性及惡性肺小結節患者術后3 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
3 討論
大量資料顯示，肺小結節在實際的臨床工作中多被偶然發現，近年來，隨著人們對健康意識的以及診療方法的認識不斷提升，肺小結節的檢出率也隨之升高，通過常規X線等影像學篩查肺小結節的發病率約0.2%，在CT影像學檢查時可表現出不同程度的實性、混合性以及磨玻璃樣特征[11-12]。有報道指出，肺小結節的惡性比例通常在56%～80%，對患者的生命健康造成了非常大的影響。因此，對肺小結節惡性危險因素進行分析與判斷至關重要[13]。結合本研究結果，年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結節惡性的獨立相關因素。 本研究結果提示，隨著患者年齡的提高，肺小結節惡性發病率也越高，合并發生惡性腫瘤的概率也越高，呈現出了顯著的正相關性，因此，對于年齡較大的肺小結節患者需要引起足夠的重視，加強積極有效的外科治療以及隨訪[14]。另外，通過CT影像學特征對肺小結節進行良惡性判斷同樣具有較高的診斷依據，本研究結果提示，結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結節惡性的獨立危險因素。其中當結節最大直徑呈現出異常增加的情況時，則需要判斷是否已經發生了惡性腫瘤，但僅通過影像學檢查無法對病情給予準確的評估，需要采用非手術活檢以明確診斷，積極的對惡性病變給予判斷，同時配合有效的外科治療以達到治愈的面對[15-16]。另外，分葉征較多見于直徑較大的肺小結節，毛刺征比較多見于直徑較小的肺小結節，而在出現胸膜牽拉征時則可考慮患者的臟層胸膜已經受到了腫瘤的侵襲[17-18]。因此，在出現上述影像學征象時需要對惡性肺小結節的判斷引起足夠的重視。VATS相比于傳統手術在治療肺小結節時具有減輕術后疼痛，保護肺部功能，縮短操作時間，減少出血量等優勢。結合本次結果顯可見此種治療方法能夠使得患者受益，且安全性也得到了保障，與以往研究報道[19]基本一致。
但目前關于VATS治療肺小結節對免疫功能方面的影響也需要引起患者足夠的重視，T淋巴細胞作為機體免疫系統的一個重要的組成部分，在成熟的過程中可表現出不同的亞群，分別為CD4+淋巴細胞亞群以及CD8+淋巴細胞亞群，其中CD4+與CD8+細胞作用為輔助T細胞和細胞毒性T細胞，CD4+細胞在活化后能夠分泌細胞因子，促進CD8+細胞的活化以消滅病變靶細胞。另外，CD4+/CD8+在通常情況下能夠作為反映機體免疫功能狀態的一個重要的指標，其比值越小，則能夠說明機體免疫系統對于惡性細胞的免疫應答能力越弱。本研究結果顯示，良性及惡性肺小結節術后與術前比較CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均降低，但良性及惡性肺小結節患者術后上述指標水平比較并無明顯差異，分析可見，在采用VATS對肺小結節進行治療時，無論是良性結節還是惡性結節患者的免疫功能均受到了一定的抑制作用，但并未表現出明顯的差異[20]。
綜上所述，患者的年齡、結節最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷惡性肺小結節的獨立因素，采用VATS對肺小結節進行治療，能夠抑制術后的急性期炎性反應，并不會對患者的免疫功能的產生較強抑制作用，安全性較高。
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?。ㄊ崭迦掌冢?018-10-11 本文編輯：金 虹）
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