膝骨關節炎的物理因子治療進展

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　　 【摘 要】 物理因子療法治療膝骨關節炎是一種綠色、有效的方式，是保守治療的主力軍，在減輕患者走路疼痛、上下樓困難等方面效果顯著，為無法手術或者未達到手術標準的患者提供了一種新選擇。物理因子療法主要包括電療、光療及沖擊波等，在臨床運用中常常多種方法相結合，相輔相成，共同達到治療目的。
　　 【關鍵詞】 骨關節炎，膝;物理因子;電療;光療;沖擊破;針灸;綜述
　　 膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節軟骨變性為特征的關節退行性疾病，好發于中老年人，60歲以上人群患病率可達50%，75歲以上人群甚至高達80%[1]。隨著人口老齡化的發展，KOA的患病率將會在2020年倍增[2]。KOA的病因及發病機制目前尚未完全明確，一般認為是力學和生物學因素共同作用導致軟骨細胞、細胞外基質以及軟骨下骨三者降解和合成耦聯失衡的結果。目前，臨床中KOA的主流治療方法有藥物治療、物理治療和手術治療，其中物理治療又包括物理因子治療和運動療法。國內外臨床中開展的物理因子治療種類繁多，治療效果也千差萬別。本文主要選取得到基礎研究和臨床研究肯定的、治療效果明顯的幾種物理因子治療方案，現整理如下。
　　1 高頻脈沖電療法
　　 電療根據頻率的不同，主要分為高頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法及低頻脈沖電療法。高頻脈沖電療法無創，無不良反應，主要包括短波（波長10～100 m）、超短波（波長1～10 m）、微波（波長1 mm～1 m）。其中短波療法在臨床最為常用，其特點是可以穿透整個關節，均勻地滲入到膝關節深部病變組織如關節囊、軟骨面等。而且短波產生的熱效應可加速局部血液循環，從而促進滲出液與膝關節骨髓腔內淤血的吸收，在降低關節腔內壓力的同時，又可以通過加速排除致痛物質和炎癥介質達到減輕患者痛苦的目的。此外，短波還可以增加膝關節周圍組織的伸展性、降低肌張力、緩解痙攣，降低感覺神經的興奮性、提高疼痛閾值，進而減輕患者癥狀，提高膝關節活動度。除了短波的治療作用得到了較多學者的肯定，超短波和微波的實用性也進一步被證實。丁呈彪等[3]采用玻璃酸鈉聯合超短波治療30例KOA患者，并對比治療前后疼痛評分（SF-MPQ）發現，兩者聯用可有效緩解患者的疼痛感，提高生活質量，并且沒有出現關節感染等不良反應，安全性較高。在臨床工作中，有學者將超短波與中醫特色的雷火灸和溫針灸結合使用，也取得了較為滿意的效果[4-5]。
　　 利用高頻電磁場通過組織時感應產生的渦流，使組織產熱，稱為高頻透熱療法。TAKAHASHI等[6]的研究肯定了高頻透熱療法改善KOA患者疼痛及功能障礙的療效。值得指出的是，高頻脈沖電療法在臨床應用及基礎研究中得到了充分的肯定;但中頻脈沖電療法及低頻脈沖電療法尚缺乏完善的基礎研究，存在的爭議較大，暫不作為主流治療方案推薦使用。
　　2 激光療法
　　 激光屬于光療法的一種，光療法還包括紅外線、紫外線及可見光等。目前，國內有關紅外線、紫外線等治療KOA的研究比較少，僅有的幾篇研究也是聯合激光治療，因此本文重點闡述激光的研究進展。激光具有一定的光化和電磁波作用，穿透力比較強，甚至可達皮下5 cm，直達組織深處。有學者認為，激光治療KOA的主要機制是影響成骨細胞的生成和膠原蛋白的合成，刺激血管生成、重建軟骨下骨的血運，增加血液循環，從而促進炎癥物質的排除，減輕腫脹[7]。還有學者用高強度（波長1064 nm，最大輸出功率12 W）激光對KOA疼痛進行研究，發現激光可以通過增加改變細胞內液體的溫度和血管壁的通透性，刺激細胞內的光化學反應達到緩解疼痛的作用[8]。李哲等[9]在臨床中采用超激光配合膝三針、艾灸治療120例KOA患者，總有效率高達91.67%，療效確切。而且患者膝關節的屈伸角度和肌肉屈伸力矩均有很大恢復，提示復合療法促進患者恢復一定的下肢生物力學平衡功能，臨床上值得重視與推廣。胡安立[10]采用超激光聯合中醫特色方劑三痹湯治療風寒濕痹型KOA患者83例，并與單純超激光比較，發現聯合治療效果更佳。目前，在基層醫院，激光的使用較為廣泛，并且操作簡單，價格低，已經成為基層醫院治療KOA的主力軍。
　　3 超聲波療法
　　 低強度脈沖超聲波（LIPUS）一般是指輸出強度 < 0.1 W·cm-2的脈沖超聲，并且具有一定的熱效應和機械效應。沈士浩等[11]實驗研究發現，LIPUS能夠有效減少關節軟骨細胞外基質的降解，進而保護關節軟骨，這種作用機制可能與激活整合素-FAK-MAPKs力化學信號通路有關，這為治療KOA提供了一種新的思路。吳建萍等[12]通過對模型兔的研究證實，LIPUS可影響與修復關節軟骨密切相關的軟骨細胞Ⅱ型膠原及基質金屬蛋白酶-13基因的表達，改善KOA患者的癥狀。雖然高明霞等[13]對60例創傷性KOA患者應用LIPUS和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療后證實兩者聯用可以減輕患者痛苦，恢復一定的功能活動，但在比較治療前后MRI的T2值后，發現未有明顯改善。這可能與選擇的LIPUS治療參數或治療時間有關，還可能提示LIPUS對損傷關節軟骨組織、生化結構等方面并無確切作用，有待進一步實驗和臨床研究證實。需要指出的是，由于LIPUS的作用離不開具有修復作用的軟骨細胞，因此缺乏充足數量軟骨細胞的晚期KOA并不適用。隨著對超聲波的深入研究，發現其產生的振動波能改變分散相表面的分子結構，提高細胞的通透性，在皮膚內外形成親水通道，明顯增加了藥物的組織滲透能力，正是基于這一點，超聲透入療法應運而生。LUKSURAPAN等[14]研究比較超聲透入療法和超聲療法的療效，發現超聲透入療法優于超聲療法。
　　4 體外沖擊波療法（ESWT）
　　 ESWT是一種特殊形式的聲波，最初用于治療泌尿系統的結石，隨著不斷發展逐漸拓展治療肩周炎、肱骨內上髁炎、肱骨外上髁炎及骨折不愈合等疾病。目前，有關ESWT延緩KOA退變機制的研究愈發完善。方善鴻等[15]實驗研究表明，ESWT可通過減少兔膝關節內一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（iNOS）、白細胞介素-1（IL-1）的生成，緩解關節內氧化應激損傷及炎性損傷，從而延緩關節炎病變的進一步發展。黃藝林等[16]的動物實驗證實了ESWT通過降低軟骨基質金屬蛋白酶與關節滑液炎性因子的水平，從而改善兔KOA軟骨細胞修復和重塑作用。關節腔注射治療KOA在臨床中應用廣泛。鄧偉等[17]將230例KOA患者分別給予關節腔注射療法和ESWT，并對比治療前、治療后3個月的疼痛視覺模擬評分法評分和膝關節功能活動度，證實ESWT效果明顯優于關節腔注射療法，并且不易引起關節腔感染，安全性高。孟彧等[18]將ESWT和關節腔注射聯合使用，治療后3個月，優良率可達73.1%，優于單用關節腔注射效果，證實了兩者的協同作用。但目前，在臨床操作過程中，使用ESWT的頻率、強度、周期等仍缺乏一個規范化、科學性的標準，因此，ESWT治療KOA仍有許多地方值得研究和總結。 　　5 針灸療法
　　 針灸療法是中醫學的重要組成部分，目前在國際上的影響力也越來越強，與西醫學結合后主要分為毫針、電針、溫針等。毫針更接近于傳統的手針，主要針對早期KOA出現晨僵、腫脹、疼痛較輕的患者。麻佳健等[19]通過Meta分析證實了毫針治療KOA的有效性，并且在改善癥狀方面效果明顯，作用持久。電針是將毫針與電刺激相結合，主要側重于伴有明顯肌肉萎縮、功能受限、疼痛較重的患者。包飛等[20]通過臨床觀察發現，經電針治療后的KOA患者脛骨外側前區的MRI結果較治療前明顯改善，這可能與電針促進軟骨的修復有關。高潔等[21]通過臨床對照發現，對于腎虛髓虧型KOA患者，電針的鎮痛效果更強，溫針緩解關節僵硬方面更優，并且電針的整體效果優于溫針。
　　 溫針灸是將針刺與艾絨結合，利用艾絨燃燒時產生的溫熱效應通過針灸直達關節深處，既可以提高組織對刺激的耐受性進而緩解疼痛，又可以促進炎性介質的排出。其治療以關節隱痛、遇寒加重為主訴的患者，在臨床中應用最為廣泛。目前，溫針灸治療KOA作用機制尚未統一。岳萍等[22]通過實驗研究證實，溫針灸可有效治療兔KOA，并降低破壞關節軟骨的腫瘤壞死因子-α和基質金屬蛋白酶-3的水平，提示溫針灸作用于機體后發揮的抗炎作用可能是其有效的一個重要機制。武永利等[23]通過動物實驗發現，溫針灸不僅可以降低與破壞關節軟骨有關的尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）和尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）的表達，而且還可以提高尿激酶型纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的表達，這一發現提示溫針灸可能通過調控uPA系統治療KOA。王曉玲等[24]將50例KOA患者隨機分為溫針灸組和空白對照組，每組25例，觀察治療前后2組患者膝關節屈伸肌最大等速向心力量指標，通過隨訪得出溫針灸組總有效率為88.0%，而且發現溫針灸治療KOA能明顯提高伸屈肌力量（尤其是伸?。┖图×ζ胶?，這進一步解釋了溫針灸發揮作用的物理原理。葉國平等[25]通過隨機對照發現，溫針灸針刺的深度也是影響療效的一個關鍵因素，深溫針灸（2寸毫針40～45 mm）要優于淺溫針灸（1.5寸毫針30～35 mm），這給使用溫針灸治療時有關針刺的深度提供了明確的標準，臨床意義重大。
　　6 小 結
　　 綜上所述，物理因子治療KOA避免了長期藥物治療的不良反應，給不適于手術治療或者無法手術治療的KOA患者帶來福音;但物理因子治療只能延緩KOA的病程進展，而無法徹底根治。目前，KOA的物理治療種類多樣，療效不一，不同物理因子治療的不同組合，同一組合不同治療頻率、強度及時間也給物理治療標準化帶來了很大不便。而且目前國內多種物理因子結合的臨床研究整體質量較低，很難形成業內統一標準，國外高質量的文獻又多以單一物理治療的研究為主，但單一物理因子的臨床應用往往不能滿足患者的治療期望。多種物理因子治療相輔相成，進一步通過動物實驗和基礎研究指導臨床，形成一系列針對性強、療效顯著的個體化治療方案才是未來趨勢。
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　　收稿日期：2018-12-14;修回日期：2019-03-04
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