跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折對患者傷口愈合、腓腸神經的影響

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　　[摘要]目的 探討跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折對患者傷口愈合、腓腸神經的影響。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=28）和對照組（n=25）。對照組患者接受傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定治療，觀察組患者接受跗骨竇微創切口松質骨螺釘+自制小鋼板內固定治療。比較兩組手術相關指標、骨折愈合時間、3個月后復查情況及并發癥發生情況。結果 觀察組的手術切口長度、手術時間及骨折愈合時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后的跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角（跟骨結構關節角）及Gissane角（跟骨交叉角）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的并發癥總發生率（3.57%）明顯低于對照組（32.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折損傷，對關節面解剖結構復位具有較好的效果，手術創傷小、操作簡便、骨折愈合快、并發癥少，臨床推廣應用價值較高。
　　[關鍵詞]舌型跟骨骨折；跗骨竇微創切口；內固定；傷口愈合；腓腸神經
　　[中圖分類號] R274.12 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0138-03
　　Influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture
　　LIU Jian-jun XIE Jing-bo YAN Qiu-yuan
　　The First Department of Orthopedics， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China
　　[Abstract] Objective To investigate the influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture. Methods A total of 53 patients with linguiform calcaneus fracture admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected as the study subjects， they were divided into observation group （n=28） and control group （n=25） according to random number table method. Patients in the control group were treated with traditional "L" incision reduction and plate and screw internal fixation， while patients in the observation group were treated with minimally invasive tarsal sinus incision cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation. The operation related indexes， fracture healing time， review after 3 months and complications were compared between the two groups. Results The incision length， operation time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in calcaneal length， calcaneal height， calcaneal width， Bohler angle （calcaneal joint angle） and Gissane angle （calcaneal cross angle） between the two groups after treatment （P>0.05）. The total incidence of complications in the observation group （3.57%） was significantly lower than that in the control group （32.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive tarsal sinus incision for treatment of linguiform calcaneus fracture injury has a good effect on the reduction of articular surface anatomical structure. It has the advantages of less trauma， simple operation， quick fracture healing and fewer complications. It has a high clinical application value. 　　[Key words] Linguiform calcaneus fracture； Minimally invasive incision of tarsal sinus； Internal fixation； Wound healing； Sural nerve
　　跟骨骨折是一種臨床常見的跗骨骨折類型。相關研究顯示，跟骨骨折發病率在跗骨骨折中占60%，而在全身骨折中占1%～2%[1]。跟骨骨折屬于嚴重損傷，臨床30%～60%的跟骨骨折患者伴有足部功能障礙[2]。因此，如何有效促進跟骨骨折患者足部功能障礙恢復已成為現階段臨床醫務工作研究的重點課題。傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定術治療該病，因其術后切口感染、肌腱粘連、創傷性關節炎、活動受限等并發癥發生風險偏高，治療費用增加、住院時間延長等導致生活質量下降，患者接受度不高同時推廣受限[3]。目前跗骨竇微創切口治療創傷小、并發癥少，在臨床跟骨骨折治療中應用廣泛。本研究旨在探討本院收治的53例舌型跟骨骨折患者實施跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折的應用效果，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=28）和對照組（n=25）。觀察組（28例33足）中，男15例，女13例；年齡20～57歲，平均（36.1±4.7）歲；骨折部位：單側24例，雙側4例；左足18例，右足10例。對照組（25例30足）中，男13例，女12例；年齡19～58歲，平均（36.5±4.4）歲；骨折部位：單側22例，雙側3例；左足15例，右足10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　納入標準：①均為閉合性新鮮骨折；②均屬單純跟骨關節內骨折；③骨折Essex-Lopresti分型均為Ⅱ～Ⅲ度；④均無手術相關禁忌證；⑤研究經本院醫學倫理委員會審批；⑥患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①開放性骨折，或合并其他骨折者；②存在骨質疏松、腫瘤等病理性骨折者；③既往有患側下肢手術史者；④伴患側下肢血管神經損傷、長期吸煙及糖尿病者。
　　1.2治療方法
　　1.2.1術前準備 術前均行常規跟骨CT平掃、跟骨側軸位X線攝片及三維重建檢查，確定骨折分型、壓縮及移位程度。取常規臥位，使用脫水消腫藥物常規消腫后，嘗試手法復位并采用功能位石膏托外固定制動，抬高患者患肢促進其血液回流同時，對癥止痛，1～2周后患者皮膚起皺時即可確定手術治療時機。術前注意常規備皮，術前1 h則常規應用抗生素1次[4]。
　　1.2.2手術過程 均臨床取健側臥位，采用連續硬膜外麻醉，在患肢近端使用氣囊止血帶止血后實施手術治療。其中對照組給予傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定治療，在跟骨外側做一長12～15 cm的“L”型切口，銳性逐層切開患側皮膚、皮下組織，注意避免腓腸骨、腓腸外側皮神經及短肌肌腱損傷，暴露跟骨外側骨面后直視并復位跟骨骨折，并采用透析方式確定骨折復位良好后，采用異型鎖定鋼板固定，固定滿意后則沖洗創面并縫合切口。觀察組則給予跗骨竇微創切口松質骨螺釘+自制小鋼板內固定治療，在跗骨竇間隙處做一長約3 cm切口，銳性逐層切開患側皮膚、皮下組織，鈍性分類其腓骨長、短肌腱，切斷肌腱在跟骨上支點后將其分開，以促使距下關節面充分暴露，將1枚直徑為3.5 mm的斯氏針鉆入跟骨結節處，朝后下方向牽引并撬撥，以促使跟骨長度恢復，直視、復位關節面并確定其復位效果良好后，繼續鉆入斯氏針以增加復位穩固性。同時在直視情況下撬撥、復位關節面周圍骨折組織，采用X線機檢查骨折復位效果，并在跟骰關節處加用1枚克氏針固定，固定滿意后安裝自制小型鋼板，且采用鎖定螺釘數枚固定，完成后則沖洗創面縫合切口。
　　1.2.3術后處理 術后24 h內，給予抬高患肢、消腫止痛、抗生素防感染等基礎對癥治療；術后48 h內常規放置引流管，根據引流量確定拔管時間；術后15 d拆除縫合線并協助患者行床上足趾功能鍛煉；術后15 d～1個半月協助患者行患足及踝關節內外翻功能鍛煉；術后1個半月指導患者下床不負重活動；術后2個半月指導其進行下床負重活動；術后3個月進行X線片復查確定患者跟骨骨折愈合良好后行完全下床負重活動[5]。
　　1.3觀察指標
　　比較兩組手術相關指標、骨折愈合時間、3個月后復查情況及并發癥發生情況。
　　①兩組手術相關指標包括手術切口長度、術中出血量及手術時間；②術后3個月后復查情況根據X線片檢測結果進行評估，包括兩組跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角（跟骨結構關節角）及Gissane角（跟骨交叉角）情況；③并發癥包括足部疼痛、切口感染、創傷性關節炎及腓腸神經損傷。
　　1.4統計學方法
　　采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組手術相關指標及骨折愈合時間的比較
　　觀察組的手術切口長度、手術時間及骨折愈合時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2兩組治療后X線片復查結果的比較
　　兩組治療后的跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角及Gissane角比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
　　2.3兩組并發癥總發生率的比較
　　觀察組的并發癥總發生率為3.57%，明顯低于對照組的32.00%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。
　　3討論
　　目前跟骨骨折分型根據Essex-Lopresti分型劃分為關節內骨折及關節外骨折，而關節內骨折還可劃分為骨關節面壓縮性骨折及舌型跟骨骨折[6]。舌型跟骨骨折作為跟骨骨折中特殊類關節內骨折類型，隨著我國車禍、高處墜落等高能量損傷情況增多，發病率增長趨勢明顯，因此合理有效治療舌型跟骨骨折已成為人們重點關注的健康問題。 　　研究發現，嚴重的跟骨骨折極易導致患者距下關節面塌陷，骨折塊多方向移位，關節穩定性減弱，足弓高度降低及消失，Bohler角減小，嚴重改變足部力學結構，一旦治療不及時則極易出現跟骨疼痛、功能障礙等后遺癥，影響患者日常生活[7]。目前手術治療舌型跟骨骨折主要以恢復關節面平整、跟骨高度、跟骨長度、跟骨寬度及Bohler角、Gissane角，促使跟骨解剖結構完整重建為主要原則。傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定術治療舌型跟骨骨折，因其骨折部位暴露清晰，復位效果良好，關節穩定性強而臨床應用廣泛[8-10]。跗骨竇微創切口因縱向斯氏針固定效果良好，不僅可充分恢復根骨寬度，減少跟骨外側壁膨隆，減少神經與肌腱卡壓，還可有效預防皮緣壞死和關節面塌陷[11-13]。本研究結果顯示，治療后，與對照組比較，觀察組患者跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角、Gissane角情況相當。提示兩種治療方式均對患者關節解剖結構具有較好的改善效果。
　　傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定術與跗骨竇微創切口治療均臨床具有保護軟組織血供而避免腓腸神經損傷的作用[14]。其中傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定術具有手術切口較大、關節面顯示不完全清晰，骨外側血供損傷概率較大、患者出現足部疼痛及創傷性關節炎可能性較高等缺點[15]。而跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折，視野充分，切口內游離腓骨肌腱，可明顯避開小隱靜脈與腓腸神經，有效避免神經血管與肌腱損傷，且無需植骨而傷口愈合快。本研究結果顯示，觀察組的手術切口長度、手術時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示跗骨竇微創切口治療舌型跟骨骨折臨床具有創傷小、術中出血量少、手術時間短、骨折愈合快、術后并發癥風險低等優點。分析原因與跗骨竇微創切開術創傷小、手術時間短、成功率高、能及時避免有效神經血管及肌腱損傷等優點密切相關。
　　綜上所述，針對舌型跟骨骨折患者實施跗骨竇微創切口治療在改善患者骨折解剖結構同時，還可減少對患者機體的損傷，促進其骨折快速愈合而減少避免傳統手術并發癥發生風險，值得推廣應用。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-11-05 本文編輯：劉克明）
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