早卵泡期長方案與拮抗劑方案治療卵巢儲備功能下降年輕患者的效果比較

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　　[摘要]目的 比較早卵泡期長方案與拮抗劑方案治療卵巢儲備功能下降（DOR）年輕患者的效果。方法 回顧性分析2016年1月～2017年6月我院收治的272例行體外受精/卵胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）治療的35歲以下DOR患者的臨床資料，按照促排卵方案的不同將其分為A組（112例）和B組（160例）。A組患者采用早卵泡期長方案，B組患者采用拮抗劑方案。比較兩組患者的促排卵效果和妊娠結局，促排卵效果指標包括促性腺激素（Gn）使用總量、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日黃體生成素（LH）、HCG日內膜厚度、獲卵數、優質胚胎率及移植胚胎數，以臨床妊娠率、種植率、活產率為妊娠結局的評價標準。結果 A組患者的Gn使用總量多于B組，HCG日LH水平低于B組，HCG日內膜厚度、獲卵數、種植率、臨床妊娠率及活產率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的優質胚胎率、移植胚胎數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對于DOR的年輕患者，早卵泡期長方案的效果優于拮抗劑方案，更適合作為超促排卵備選方案。
　　[關鍵詞]早卵泡期長方案；拮抗劑方案；卵巢儲備功能下降；超促排卵
　　[中圖分類號] R984 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0062-03
　　[Abstract] Objective To compare the effect of early follicular long-term regimen and antagonist regimen in the treatment of young patients with diminished ovarian reserve （DOR）. Methods The clinical data of 272 cases of DOR patients under 35 years of age who underwent in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection （IVF/ICSI） treatment from January 2016 to June 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. According to the different ovulation induction regimens， the patients were divided into group A （112 cases） and group B （160 cases）. The patients in the group A received early follicular long-term regimen， and the patients in the group B received antagonist regimen. The ovulation induction effect and pregnancy outcomes were compared between the two groups. The ovulation induction indicators included gonadotrophin （Gn） total use， luteinizing hormone （LH） in human chorionic gonadotropin （HCG） day， HCG endometrial thickness， number of eggs obtained， high quality embryo rate and number of transplanted embryos. The clinical pregnancy rate， implantation rate， and live birth rate were used as the evaluation criteria for pregnancy outcome. Results The total use of Gn in group A was more than that in group B， the level of LH in HCG day was lower than that in group B， the HCG endometrial thickness， number of eggs obtained， planting rate， clinical pregnancy rate and live birth rate were higher than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the quality of embryo rate and the number of transplanted embryos between the two groups （P>0.05）. Conclusion For young patients with DOR， the effect of the early follicular long-term regimen is superior to that of the antagonist regimen and it is more suitable as an alternative regimen for ovarian hyper-stimulation.
　　[Key words] Early follicular long-term regimen； Antagonist regimen； Diminished ovarian reserve； Ovarian hyper-stimulation 　　卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢產生卵子能力減弱，卵母細胞質量下降，致使生育力下降和性激素缺乏[1]。DOR的女性逐漸年輕化，行體外受精/卵胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）的比例逐年增高[2]。這類患者常出現卵巢低反應，周期取消率高，是輔助生殖技術中的一大難題[3]。本研究擬通過比較早卵泡期長方案和拮抗劑方案在DOR年輕患者中的促排卵效果，以期探討早卵泡期長方案的可行性，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　回顧性分析2016年1月～2017年6月我院生殖中心收治的272例行IVF/ICSI助孕的35歲以下DOR患者的臨床資料。納入標準：年齡<35歲，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）>10 U/L，陰道超聲查竇卵泡數（antral follicle count，AFC）<7個。排除標準：子宮內膜異位癥Ⅱ期以上、子宮畸形、宮腔粘連史、輸卵管積水等影響胚胎著床的因素。按照促排卵方案的不同將其分為A組（112例）和B組（160例）。A組中，移植周期100例，B組中，移植周期132例。兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數、基礎激素水平等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。
　　1.2促排卵方案
　　1.2.1早卵泡期長方案 月經第1天或第2天使用注射用醋酸曲普瑞林（法國益普生，H20140298）3.75 mg降調節，4周后使用促性腺激素（gonadotrophin，Gn）啟動促排卵，直至有2個卵泡直徑≥17 mm或1個卵泡直徑≥18 mm時，使用重組人絨促性素（rHCG，瑞士雪蘭諾，S20130091）250 μg扳機。
　　1.2.2拮抗劑方案 月經第2天或第3天肌注Gn，當LH>10 IU/L，或主導卵泡直徑12～14 mm，或E2值>150 pg/ml時，添加注射用醋酸西曲瑞克（瑞士雪蘭諾，H20140476）0.25 mg/d至人絨毛膜促性腺激素（HCG）日。余同早卵泡期長方案。
　　1.2.3取卵、移植及隨訪 扳機后36～37 h取卵，3 d后移植。移植2周后查血β-HCG，4周后行超聲，見宮內妊娠囊或確診異位妊娠者為臨床妊娠。
　　1.3觀察指標及評價標準
　　比較兩組患者的促排卵效果及妊娠結局，促排卵效果指標包括Gn使用總量、HCG日LH、HCG日內膜厚度、獲卵數、優質胚胎率及移植胚胎數，以臨床妊娠率、種植率、活產率為妊娠結局的評價標準。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數；種植率=著床的胚胎個數/胚胎移植總數；活產率=活產周期數/移植周期數。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　A組患者的移植取消率為10.71%（12/112），B組患者的移植取消率為17.50%（28/160）。兩組患者的移植取消率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者的Gn使用總量多于B組，HCG日LH水平低于B組，HCG日內膜厚度、獲卵數、種植率、臨床妊娠率及活產率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的優質胚胎率、移植胚胎數比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
　　3討論
　　FSH為評估卵巢儲備功能的指標之一，FSH升高，提示卵泡發育及卵子質量下降，卵巢的反應性降低[4-5]。2015年我國《卵巢低反應專家共識》提出，AFC<5～7個可作為DOR的指標之一，FSH>10 IU/L為預測DOR的臨界值[6]。故本研究將FSH>10 IU/L、AFC<7作為DOR的標準。
　　促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯合Gn促排卵的激動劑方案是常用的促排卵方案。GnRH-a作用于垂體，可減少內源性FSH、LH的分泌，增加卵泡募集，并抑制早發LH峰，避免提前排卵，降低周期取消率[7]。黃柳靜等[8]的研究表明，GnRH-a可提高子宮內膜的容受性。拮抗劑方案無需過度抑制垂體和卵巢，可減少Gn用藥總量[9]，因其溫和性，本中心DOR患者采用此方案居多。但在DOR的年輕女性中，拮抗劑方案是否更優于激動劑方案尚存爭議[10]。
　　早卵泡期長方案使用全量的長效GnRH-a降調節，可能使垂體降調節過深，出現卵巢低反應，增加周期取消率。有研究提示年輕DOR患者卵子質量與同齡卵巢儲備功能正常者相比無明顯下降[11-12]。本研究結果顯示，兩組患者的移植取消率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示全量GnRH-a降調節并未增加周期取消率，可能與患者年輕、卵子質量尚可有關。研究發現，小于35歲的DOR患者使用激動劑方案較拮抗劑方案活產率高，考慮和子宮內膜容受性改善有關[13-14]。本研究結果與此一致，且早卵泡期長方案的內膜厚度較厚，提示其可能提高子宮內膜容受性。
　　不同劑量的激動劑方案對血LH水平及臨床妊娠率、活產率均有不同的影響[15]。本研究結果顯示，早卵泡期長方案的獲卵數較高，而在HCG日LH水平較低，提示全量降調節對垂體的抑制作用更強烈，但仍能獲得較好的妊娠結局。
　　綜上所述，對于DOR的年輕患者，早卵泡期長方案的效果優于拮抗劑方案，更適合作為超促排卵備選方案。進一步的研究可以通過擴大樣本量驗證早卵泡期長方案的優勢。
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　　（收稿日期：2019-03-08 本文編輯：任秀蘭）
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