高級實踐護士在危重患者腸內營養治療中的角色探討

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　　[摘要] 從腸內營養實施前的營養狀況與病情的評估，實施過程中的病情觀察、健康指導與護理管理，及相關性并發癥的預防與管理等方面簡述了高級實踐護士在危重患者實施腸內營養過程中的工作內容；從高級臨床?？谱o士、教育者、臨床顧問、研究者、管理者等不同的高級實踐護士角色探討其實踐方式；并且借鑒國內外高級實踐護理發展的經驗，結合中國國情，探討了在中國發展腸內營養高級實踐護士的臨床培養模式，為后期構建一套較完善、科學且可操作性強的我國腸內營養APN培養和實踐模式提供借鑒。
　　[關鍵詞] 高級實踐護士；危重患者；腸內營養；角色
　　[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0175-04
　　Discussion on the role of advanced practice nurse in enteral nutrition treatment of critically ill patients
　　TAN Xiaohong1，2 CUI Yi2
　　1.Shuguang Clinical Medical College Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopaedics， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China
　　[Abstract] Describe the work content of advanced practice nurses in the process of enteral nutrition implementation in critically ill patients from the aspects of nutrition status and condition assessment before enteral nutrition implementation， condition observation， health guidance， nursing management， and prevention and management of related complications during enteral nutrition implementation. Discuss the practice model of advanced practice nurses from different roles， such as advanced clinical nurses， educators， clinical consultants， researchers and managers， etc. Explore the clinical training model for the development of advanced practice nurses in enteral nutrition in China based on the experience of advanced practice nursing development at home and abroad， and combined with China′s national conditions in order to provide a reference for the later construction of a more perfect， scientific and operable APN training and practice model in enteral nutrition in China.
　　[Key words] Advanced practice nurse； Critically ill patients； Enteral nutrition； Role
　　高級護理實踐（advanced practice nurse，APN），這個概念，最早是由Calkin[1]提出的。一些國外發達國家對APN的培養已經相對成熟，并且得到了廣大群眾的認可，提供了規范化、高質量的護理服務。而對于一個急危重癥的領域，集危重患者、先進搶救設備、前沿的護理技術于一體，APN的能力和素質及對APN的培養顯得更為重要。
　　在危重癥患者的綜合治療中，營養支持相當重要，其目的是通過營養物質的藥理作用，調節機體代謝和免疫功能，增強機體對疾病的抵抗力，從而促進疾病的康復和轉歸。萬獻堯等[2]提出，重癥患者在條件允許的情況下，應盡早使用腸內營養（enteral nutrition，EN）。早期EN是指在無任何禁忌證，并且血流動力學穩定的情況下，“進入監護室2 4 h或48 h內”實施腸內營養支持。根據研究結果發現[3-4]，腸內營養支持是改善患者營養狀況的有效治療方法，保持腸黏膜屏障完整，調節腸道正常功能及腸道菌群平衡，抑制細菌移位。然而，在應用過程中可能會出現各種腸內營養相關性并發癥[5]，影響疾病的治療進程，需要引起護士的高度重視，以確?；颊邔嵤┠c內營養支持治療的安全性。因此，對于危重患者腸內營養的治療，APN則需在專科護士的基礎上將實踐技能升華為理論，再將理論結合實際進行臨床決策和管理，更好地滿足患者的需求[6]。本文旨在探討發展APN在危重患者腸內營養實施中的角色與實踐。
　　1 APN在危重患者腸內營養治療中的實踐
　　1.1 實施腸內營養前對患者營養狀況及病情的評估 　　主觀全面評估法（SGA）[7]是被用來評估個人的營養。SGA評分需要采集病史（體重、身高、飲食和活動的變化、胃腸道癥狀和代謝需求變化），并進行體格檢查（瘦組織丟失、皮下脂肪減少、腳踝與尾骶部水腫和腹水）。對患者進行營養狀況的評估與營養風險篩查，并同時要對患者的病情進行全面的評估與了解，如患者的原發病、治療方案、目前存在的問題、胃腸道功能情況等等；了解危重患者行腸內營養的適應證與禁忌證，開始腸內營養前必須明確是否有腸鳴音或者有排氣排便。
　　1.2 實施腸內營養的病情觀察和健康指導
　　實施腸內營養時，要掌握“三個度”，即濃度、速度及溫度[8-9]，預防胃腸道出現不耐受癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等并發癥。在觀察病情時，應注意監測腹圍、胃殘留量、血糖或尿糖，以及時發現高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出入情況，監測電解質變化，防止水、電解質和pH的失調。常規監測肝、腎功能及蛋白質，留尿測定氮平衡，以評價腸內營養效果。為了監測危重患者的胃腸功能和耐受性，而對于一些危重患者不能表達自己感受的，護士需仔細觀察患者病情，以提高患者的耐受率。給患者及其家屬提供健康指導：①告知患者及其家屬腸內營養的重要性和必要性，并降低非計劃性拔管的風險；②告知患者術后恢復經口進食是一個循序漸進的過程，可以指導患者及其家屬進行膳食護理并保持均衡飲食；③指導攜帶鼻飼管出院的患者及家屬掌握家庭喂養和自我護理的方法。
　　1.3 腸內營養的護理管理
　?、俅_保腸內營養管處于正確的位置。即使是放置良好的腸內營養管，無論是短期的鼻胃管還是長期胃、空腸造口管，也可能會移位。此外，一旦管路移位并繼續行腸道營養，可能會出現嚴重的問題，如反流、誤吸、窒息、吸入性肺炎、腹膜炎甚至膿毒癥等。②避免腸內營養制劑的污染。在清潔區域配制腸內營養液時嚴格執行無菌技術；開蓋后的腸內營養液需在4℃冷藏保存，超過24 h后不能再使用；輸注的管路需24 h更換1次。③避免腸內營養輸注系統的連接不當。如果腸內營養液連接到非腸道輸注系統，如靜脈輸液系統、腹膜透析管、氣管造口管等，為避免嚴重后果，必須注意以下幾點：開始輸注腸內營養時，必須從頭到尾檢查管路；更換房間或換床后必須重新檢查患者的管路；所有管路都必須用標簽標記；輸注前必須確認為腸內營養標簽。嚴禁非專業人員連接管路。④口服藥給藥時的注意事項：不能直接添加藥物給腸內營養制劑中；不能將所有藥物混在一起。給藥前應停用腸內營養，給藥前后用至少15 mL生理鹽水沖洗管道，一般給藥后過30 min后即可以重新開始輸注腸內營養。如需暫停腸內營養或腸內營養輸注結束后，必須使用至少15 mL生理鹽水進行封管以避免管路的堵塞。
　　1.4 腸內營養相關性并發癥的預防與管理
　　腸內營養常見的并發癥有：腹脹腹痛、惡心嘔吐，從而導致嚴重而危及生命的并發癥——誤吸，即可導致急性吸入性肺炎、窒息甚至死亡[10]。大多數危重患者處于仰臥位，并且更容易發生誤吸。因此，對危重患者行腸內營養時，預防誤吸的措施有：評估所有腸內營養患者的誤吸風險。仰臥患者應在行腸內營養期間，抬高床頭，并將頭部保持在30°～45°的角度。經胃行腸內營養的患者需要在48 h內，每4 小時檢查1次胃殘留量[11-12]。監測胃殘留量（GRV）[13]是評估危重患者胃動力和腸內營養耐受性的最常用、最簡便的方法，國內外監測范圍大多為150～500 mL[14]，當超過這個范圍值時，可以判斷患者可能缺乏胃動力，不耐受腸內營養，容易出現腹脹、嘔吐、誤吸等并發癥，此時，應立即通知醫生采取適當的措施。對于高風險患者或不耐受腸內營養的患者，要掌握“三個度”，即控制營養液的濃度、溫度和速度。
　　腹瀉也是腸內營養的并發癥之一，主要是由于吸收不良、腸黏膜屏障損傷和腸內營養的高滲性，以及腸內營養液的“濃度”“溫度”“速度”控制不佳等引起的[15-17]。腹瀉影響腸道營養物質的吸收和利用，也可導致肛門及肛周皮膚反復刺激，繼而出現紅腫、潰爛、繼發感染等，既增加了患者身心痛苦，也增加了護理人員的工作壓力。由于危重患者腸內營養引起腹瀉的原因很多，因此，有必要提高腸內營養相關性腹瀉的安全性，護士需建立風險評估意識，并考慮所有潛在風險因素來確定適當的干預措施，及時糾正腹瀉原因，并建立完整的風險評估指標體系[18]。
　　因此，APN不僅是為了解決這些問題，而且更重要的是對整個腸內營養過程的系統管理。APN給予建立一套“接到實施腸內營養的醫囑-準備-輸注-監測-停止”的最佳實踐策略，以指導和規范護士的實施過程并確保護理質量。
　　2 APN不同角色的實踐方式
　　高級護理實踐中最首要的角色任務，是高級臨床專科護士。精湛的臨床實踐是必要的條件，能為具有復雜健康問題、急性或潛在健康問題的患者進行全面的評估，基于循證提供有依據地證據，進行全面護理。高級?？谱o士與其他跨學科專業人員合作，參與危重患者多學科大查房、案例討論和會診，對患者的治療、護理效果進行討論和評價。在腸內營養過程中，進行個體化管理，預防誤吸，非計劃性拔管，提高胃腸道耐受性，避免黏膜和皮膚的損傷，預防感染性并發癥的發生，如吸入性肺炎、急性腹膜炎等，預防營養制劑與藥物之間的相互作用或風險。因此，護理人員在危重患者實施腸內營養時要慎重，提高對相關性并發癥和風險的認識，減少并發癥的發生，避免發生各種風險。
　　作為教育者，教育對象涉及患者及其家屬、護理人員、輔助醫療人員等。有各種形式的教育，包括初級護士和護理學生的床旁教育，以及各種正式的教學活動，如定期開展疑難病例討論、教學查房，腸內營養教育課程的設計和實施，以及多學科合作的相關內容等。
　　作為臨床顧問，與病房的護士進行溝通，提出專業建議和意見，促進腸內營養護理質量的持續改進。APN可以通過個別咨詢、院內外咨詢，為患者及同伴提供專家型的建議。值得一提的是，APN的教育是具有策略性和效益性的，教育內容往往是根據受教育者、教學方法和受教育者教育效果的評估來設計的。 　　作為研究人員，能夠及時發現現有的或潛在的臨床問題，突破傳統思維，找尋創新點，擴大腸內營養護理在危重患者醫療康復體系中的貢獻，提升腸內營養的成效，促進患者的早期康復；成立科研小組調動整個護理組的科研積極性，激發創新能力，善于發現問題、處理問題、解決問題、總結經驗，不斷促進護理質量的提高。
　　作為管理者，參與護理管理部門制訂腸內營養護理準則及護理發展綱要，如危重患者腸內營養護理臨床路徑、危重患者腸內營養護理實踐標準等，對腸內營養護理?？坪蛯I技術發展的方向、策略方面向有關部門提供切實的建議和意見[19]。
　　3 腸內營養APN的培養
　　3.1 APN的臨床培養
　　國內還沒有固定的模式，主要是借鑒國外先進的模式。在培養APN方面，國外采用主要以學歷為主的教育方式，要求在碩士以上學歷，然而，中國較高的護理教育起步較晚，缺乏具有較高學歷和臨床護理經驗的高級護理人才，根據中國國情，我們必須建立中國臨床?？谱o士培訓和認證體系。目前，我國采取多種形式來大力培養臨床?？谱o士，以作為高級護理實踐的一部分。而腸內營養的APN是集營養專業、護理專業、臨床?？茖２〉葘I知識于一體的，我們需要具有豐富的臨床護理經驗和高學歷教育的高級護理人才，但目前國內腸內營養APN的培養仍很少見。
　　3.2 培養模式
　　國內腸內營養APN的培養，多采取培訓的方式，進行腸內營養應用與護理的培訓。APN由需要通過醫院管理層考評的資深的護士擔任，具有豐富的專病?？谱o理經驗、扎實的腸內營養理論知識和操作技能，以及一定的科研能力。APN在醫師授權下具有一定的處方權，比如調整腸內營養處方的權限，比如，經全面的評估，采用何種導管、何種營養液、實施腸內營養的時機、進行何種方式和途徑進行輸注、控制多少的速度、濃度和溫度、如何進行并發癥的預見性預防、等方面可以有權限的調整。但上述模式尚處于探索階段，缺乏足夠的科學嚴謹性，結果也并未得到推廣應用。
　　4 小結
　　我國目前尚未形成系統化的培養模式、實踐框架和資質認證體系。因此，可借鑒國外較完善的體系和我國目前發展較完善的其他?？艫PN，比如，造口、傷口?？谱o士、糖尿病?？谱o士等成功的培養模式也可為腸內營養APN的培養提供經驗，根據相關經驗構建一套較完善、科學且可操作性強的我國腸內營養APN培養和實踐模式，并進行APN臨床實踐研究，驗證其在臨床工作中發揮的作用，開展安全的、患者滿意的臨床實踐活動，從而為APN的發展提供可靠的臨床實踐證據，進一步推動我國APN的培養模式更加完善。
　　[參考文獻]
　　[1] Calkin JD. A model for advanced nursing practice [J]. Nurs Adm，1984，14（1）：24-30.
　　[2] 萬獻堯，于凱江，馬曉春，等.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）[J].中華外科雜志，2006， 44（17）：1167-1177.
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　　[6] 李雷嬌，黃迎春，彭南海.臨床營養?？谱o士培養方式探析與管理[J].腸外與腸內營養，2015，22（4）：233-235.
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