臀中肌開窗植釘與大轉子截骨治療髖臼后壁骨折的效果對比評價

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　　【摘要】 目的 對臀中肌開窗植釘法與大轉子截骨法在髖臼后壁骨折治療中的臨床效果進行對比研究， 探討臨床治療髖臼后壁骨折的有效方法。方法 36例髖臼后壁骨折患者， 根據手術方法的不同分為觀察組和對照組， 每組18例。對照組采用 Kocher-Langenbeck入路（簡稱K-L入路）聯合大轉子截骨法進行治療， 觀察組采用K-L入路聯合臀中肌開窗植釘法進行治療。比較兩組手術時間、術中出血量以及手術效果。結果 觀察組手術時間為（102.00±6.35）min， 術中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術時間為（131.00±3.53）min， 術中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術時間明顯短于對照組， 術中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復位質量：優10例， 良6例， 差2例， 優良率為88.89%;髖關節功能：優10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優良率為83.33%。對照組髖臼復位質量：優8例， 良7例， 差3例， 優良率為83.33%;髖關節功能：優8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優良率為77.78%。觀察組髖臼復位質量和髖關節功能均優于對照組， 但差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 相比大轉子截骨法， 采用臀中肌開窗植釘法治療髖臼后壁骨折， 患者術中出血量少、創傷小， 手術時間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復， 值得臨床廣泛應用。
　　【關鍵詞】 臀中肌開窗植釘;大轉子截骨;髖臼后壁骨折;Kocher-Langenbeck入路
　　伴隨社會的進步， 交通工業發展的不斷加快， 髖臼骨折成為了臨床常見的骨折損傷。后壁骨折約占髖臼骨折的
　　25%[1]， 是髖臼骨折的常見類型， 多由車禍、高處墜落等高能量損傷引起， 多發于年輕且活動量較大的人群中。由于髖臼位置較深， 解剖結構復雜， 加大了手術暴露的困難性。臨床通過大轉子截骨將髖臼后壁顯露治療， 往往創傷較大， 術中出血量較多， 不利于患者的術后恢復。有研究表明[2]， 將大轉子截骨法替換為臀中肌開窗植釘法， 可取得更好的臨床效果， 為證實這一說法， 本文通過對36例髖臼后壁骨折患者進行分析研究， 現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月本院收治的36例髖臼后壁骨折患者。其中男24例， 女12例;年齡26～57歲， 平均年齡（42.53±6.14）歲;根據Letournel-Judet髖臼骨折分型進行分類， 所有病例均屬于A型髖臼后壁骨折;損傷部位：左髖14例， 右髖22例;致傷原因：車禍傷20例， 墜落傷10例， 壓砸傷6例。根據手術方法的不同分為觀察組和對照組， 每組18例。
　　1. 2 治療方法 觀察組行臀中肌開窗植釘術：患者全身麻醉， 行側臥位， 將患側置于上方。進行術前常規操作， 包括：消毒、鋪單等。行K-L入路， 取10 cm左右切口， 將皮膚皮下闊筋膜依次切開， 由臀大肌走行方向將肌纖維分開， 于股骨后側切開旋后肌群， 將髖臼后壁骨折部位顯露。坐骨神經需注意保護， 向遠端分離顯露坐骨結節， 將骨折斷端淤血和髖臼內游離的血塊進行清理， 用脈沖沖洗器對髖臼進行沖洗， 對骨折進行復位時可使用骨盆復位鉗， 用克氏針或螺釘進行臨時固定。將骨盆弧形鋼板塑形后插入， 螺釘于坐骨結節遠端固定。由于臀中肌遮擋近端， 植釘較為困難， 可沿大粗隆頂點， 用直型血管鉗將臀中肌肌纖維進行垂直鈍性分離， 分離長度5 cm左右， 使用拉鉤將分離逐層牽開至髖臼頂骨面。見弧形鋼板近端后， 鉆孔擰入螺釘固定。
　　對照組行大轉子截骨術：將臀中肌與股外側肌后緣顯露， 于附著點遠5 cm處用擺鋸將冠狀面進行截骨， 厚度2 cm左右。將截骨塊與臀中肌及股外側肌連同翻向前側， 暴露臀小肌下緣。注意對臀上血管及神經進行保護， 在其深面沿髖臼緣延伸至髂前下棘， 將髖臼頂部充分顯露。骨折復位后用鋼板固定髖臼， 用螺釘將截骨后的大轉子進行復位固定。
　　通過C臂機觀察無異常后將切口常規沖洗， 置引流管， 逐層關閉切口， 無菌敷料包扎固定， 給予患者皮膚牽引。兩組患者均于術后行藥物治療， 預防感染和深靜脈血栓形成。術后2 d拔除引流管， 術后3 d在指導下行功能鍛煉。
　　1. 3 觀察指標及判定標準 ①觀察比較兩組手術時間和術中出血量。②參照Matta標準判斷髖臼復位質量[3]：優：X片顯示骨折移位<1 mm;良：X片顯示骨折移位1～3 mm;差：X片顯示骨折移位>3 mm。優良率=（優+良）/總例數×100%。③參照Merled’AubignePostel評分標準判斷髖關節功能[4]：分為疼痛、運動幅度、步行3項進行評分， 根據3項評分總和判斷， 優：17～18分;良：13～16分;可：9～12分;差：<9分。優良率=（優+良）/總例數×100%。
　　1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　2. 1 手術時間及術中出血量 觀察組手術時間為（102.00±6.35）min， 術中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術時間為（131.00±3.53）min， 術中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術時間明顯短于對照組， 術中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。
　　2. 2 髖臼復位質量及髖關節功能 觀察組髖臼復位質量：優10例， 良6例， 差2例， 優良率為88.89%;髖關節功能：優10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優良率為83.33%。對照組髖臼復位質量：優8例， 良7例， 差3例， 優良率為83.33%;髖關節功能：優8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優良率為77.78%。觀察組髖臼復位質量和髖關節功能均優于對照組， 但差異均無統計學意義（P>0.05）。 　　3 討論
　　由于髖臼解剖結構復雜， 暴露困難， 手術視野顯露不充分可影響髖臼骨折的復位情況。臨床常通過大轉子截骨術翻轉骨塊， 更好地顯露髖臼骨折手術操作面， 對關節內骨塊復位操作和有效的固定處置有顯著效果。但有研究提出[5]， 大轉子截骨術會引發術后骨折不愈合、截骨塊近端移位等并發癥。
　　而采用臀中肌開窗植釘法， 無需大轉子截骨再復位固定， 縮短了手術時間， 且麻醉用時短， 復蘇快、對有肝腎功能障礙的患者降低麻醉藥物的肝腎代謝， 減輕肝腎負擔具有重要意義[6]。大轉子截骨時， 精準度較低， 截骨塊不規范， 尤其部分骨質疏松癥患者再復位固定時， 有螺釘擠壓劈裂截骨塊的狀況出現， 而臀中肌開窗植釘法可有效降低骨不愈合的風險。大轉子血運豐富， 截骨后截骨面出血明顯， 影響手術視野， 為手術增加難度， 采用臀中肌開窗植釘術則可有效減少術中出血量。
　　本次研究結果顯示， 觀察組手術時間為（102.00±6.35）min， 術中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術時間為（131.00±3.53）min， 術中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術時間明顯短于對照組， 術中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復位質量：優10例， 良6例， 差2例， 優良率為88.89%;髖關節功能：優10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優良率為83.33%。對照組髖臼復位質量：優8例， 良7例， 差3例， 優良率為83.33%;髖關節功能：優8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優良率為77.78%。觀察組髖臼復位質量和髖關節功能均優于對照組， 但差異均無統計學意義（P>0.05）。臀中肌開窗植釘術在手術時間和出血量方面均顯著優于大轉子截骨術， 說明臀中肌開窗植釘術對患者造成的創傷小， 更利于患者的術后恢復。
　　綜上所訴， 臀中肌開窗植釘術在治療髖臼后壁骨折時， 患者術中出血量少、創傷小， 手術時間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復， 相比大轉子截骨術更加適合用于髖臼后壁骨折的臨床治療中。
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　　[收稿日期：2018-11-16]
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