術前輔助性肝動脈化療栓塞對巨塊型肝癌預后的影響

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　　[摘要] 目的 評價術前輔助性肝動脈化療栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoemb- olization，TACE）對巨塊型肝癌預后的影響。 方法 收集2010年1月～2015年3月收入院手術治療的31例巨塊型肝癌患者，均為經術后病理確診肝細胞性肝癌的病例，對該患者的資料進行回顧性分析，根據手術前是否行TACE術分組為一期手術組（n=21）與術前輔助性TACE術聯合降期手術組（n=10），兩組均行巨塊型肝癌切除手術，比較兩組的總體生存率與無瘤生存率。 結果 一期手術組和術前輔助性TACE術聯合降期手術組1、3年總體生存率分別為70.70%（7/10）、20.00%（1/5）和100.00%（10/10）、71.40%（5/7），平均生存時間分別為（45.429±5.122）個月和（26.399±4.658）個月，兩組術后生存率的差異有統計學意義（P=0.041）。兩組1年的無瘤生存率分別是26.67%（4/15）和75.00%（6/8），兩組術后無瘤生存率有統計學差異（P=0.031）。 結論 術前輔助性TACE術能使巨塊型肝癌的腫塊減小，增加手術切除機會，減少明顯的肝功能損害，降低手術難度，對術后恢復影響小，對提高巨塊型肝癌的術后總生存率及無瘤生存率有幫助。
　　[關鍵詞] 巨塊型肝癌;術前肝動脈化療栓塞;降期手術切除;預后
　　[中圖分類號] R735.7          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1673-9701（2019）11-0037-04
　　Effect of preoperative assisted transcatheter hepatic arterial chemoembolization on the prognosis of massive liver cancer
　　WU Zhirong1   LIN Meimei2
　　1.Department of General Surgery， Xiamen Hospital of Zhongshan Hospital Affliated to Fudan University， Xiamen 361000， China; 2.Department of Gastroenterology， Xiamen Hospital of Zhongshan Hospital Affliated to Fudan University， Xiamen   361000， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative assisted transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） on the prognosis of massive liver cancer. Methods Thirty-one patients with massive liver cancer who underwent surgical treatment from January 2010 to March 2015 were collected. All of these patients were diagnosed with hepatocellular carcinoma by postoperative pathology. The patients' data were retrospectively analyzed. According to whether TACE was performed before surgery， the patients were divided into one-stage operation group（n=21） and preoperative auxiliary TACE combined with descending-stage operation group（n=10）. Massive liver cancer resection was performed in all patients， and the overall survival rate and tumor-free survival rate were compared between the two groups. Results The 1-and 3-year overall survival rates of the two groups were 70.00%（7/10）， 20.00%（1/5）， and 100.00% （10/10）， 71.40% （5/7）， and the average survival time was （45.429±5.122） months and （26.399±4.658） months. There were statistically significant differences in postoperative survival rates between the two groups （P=0.041）. The 1-year tumor-free survival rates of the two groups were 26.67% （4/15） and 75.00% （6/8）， respectively， and the difference was statistically significant（P=0.031）. Conclusion Preoperative assisted TACE can reduce the mass of massive liver cancer， increase the chance of surgical resection， reduce obvious liver function damage， reduce the difficulty of surgery， with little effect on postoperative recovery， and can improve the postoperative total survival rate and tumor-free survival rate in patients with massive liver cancer. 　　[Key words] Massive liver cancer; Preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization; Descending-stage operation resection; Prognosis
　　肝癌是我國常見死亡原因之一，根據病理分為三類：肝細胞性肝癌（HCC）、肝內膽管細胞性肝癌（ICC）和HCC-ICC混合型[1，2]。在我國肝癌中約90%為HCC[1，2]。當前，我國肝癌早篩效果還欠佳，部分患者就診時即為巨塊型肝癌，已不能手術切除或切除后復發率高。本研究回顧性分析了中山醫院肝膽外科收治的31例巨塊型肝癌的病例資料，以評價術前TACE治療對于巨塊型肝癌患者的意義。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　收集中山醫院肝膽外科2010年1月～2015年3月住院手術的有完整資料的31例巨塊型肝癌患者，根據手術之前是否曾行介入治療分為一期手術切除組（一期手術組）（n=21）與術前輔助性TACE術聯合降期手術切除組（術前TACE組）（n=10），將兩組的各項資料回顧性分析且定期隨訪，所有病例的術前資料及術后病理均符合原發性肝癌診療規范（2017版）中肝癌的診斷標準及肝癌切除的適應證[3]，最終手術切除，手術以后亦行介入治療。31例患者中男29例，女2例，男女比例14.5：1;年齡22～76歲，中位年齡52歲，HBsAg陽性83.9%（26/31）;AFP>200 μg/L：51.6%（16/31）;腫瘤大小10～20 cm，平均大小12.67 cm。兩組各項資料之間無顯著性差異（P>0.05）。見表1。
　　表1   術前TACE組與一期手術組臨床資料比較
　　1.2 方法
　　1.2.1 術前TACE組  術前輔助性TACE術聯合降期手術切除指的是患者手術前先行TACE術使腫瘤降期后行手術治療。運用常規seldinger技術，根據腫瘤的體積和患者的基本情況考慮碘油及化療藥物的劑量。術前TACE組所有患者均在1次TACE治療后約1.5個月復查肝臟的CT或核磁共振平掃+增強分析肝臟內腫瘤的碘油的沉積及腫瘤的滅活程度，同時分析并選擇繼續行介入治療或者外科手術。在有手術指征的患者中行常溫下不規則性肝葉、肝段切除術（間歇性肝門阻斷或不阻斷）。降期手術切除后均給予TACE治療。
　　1.2.2 一期手術切除組  采用常溫下不規則性肝葉、肝段切除術（間斷阻斷肝門或不阻斷）。一期手術切除后均給予TACE治療。
　　1.3 隨訪
　　術前TACE組的患者于術前輔助性TACE治療后、手術后每l～2個月隨訪AFP及肝臟影像學檢查;一期手術組的患者亦術后每l～2個月隨訪AFP及肝臟影像學檢查。對于不能按時返院隨訪者，進行定期電話隨訪（每1～2個月）。
　　1.4 統計學方法
　　所有數據應用SPSS 13.0軟件進行處理，各組分類變量比較用χ2檢驗或校正χ2檢驗進行分析，若有重復測量資料則用方差分析。應用Kaplan-Meier法統計累積生存率，應用Log-Rank檢驗對兩組的生存曲線進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 典型病例
　　2.1.1 病例1（圖1）  男，48歲，肝臟CT提示巨塊型腫瘤位于肝右葉，腫瘤的直徑為13 cm×11 cm（圖1A），術前完成4次輔助性TACE術，第一次TACE術時間距離降期手術切除時間為10.5個月，末次TACE術后復查CT顯示該腫塊大小為7.2 cm×5.5 cm（圖1C），同時可見腫塊碘油沉積良好，故予進一步降期手術，術后病理提示肝組織內大片鈣化、壞死，壞死周圍無腫瘤細胞。
　　2.1.2 病例2（圖2）  男，40歲，肝臟CT可見肝右葉直徑為13.5 cm×11 cm的巨塊型占位，該患者術前已完善7次輔助性TACE術，第1次TACE術距離降期手術時間為16個月，末次TACE術后復查腫瘤的大小為6.5 cm×5.5 cm（圖2B），同時可見占位碘油沉積情況良好，予行降期手術，病理提示大片凝固性壞死，未見腫瘤細胞殘留。
　　2.2 生存率分析
　　2.2.1 術前TACE組和一期手術組總生存率比較  術前TACE組與一期手術組1、3年生存率分別為100.00%（10/10）、71.40%（5/7）和70.00%（7/10）、20.00%（1/5），平均生存時間分別為（45.429±5.122）個月和（26.399±4.658）個月，兩組術后總生存率有顯著性差異（P=0.041）。兩組總生存曲線見圖3。
　　2.2.2 術前TACE組和一期手術組無瘤生存率比較  兩組1年的無瘤生存率分別為75.00%（6/8）和26.67%（4/15），兩組術后無瘤生存率有顯著性差異（P=0.031）。兩組無瘤生存曲線見圖4。
　　3 討論
　　HCC在我國常見的惡性腫瘤及腫瘤致死病因中分別位居第四位、第三位[4，5]。因HCC早期癥狀、體征隱匿從而易被忽視，當出現不適時多病情較重，特別對于巨塊型肝癌患者，目前的首選措施還是手術切除。但大部分巨塊型肝癌根治性切除率低，手術切除的遠期療效差，術后復發率高。吳力群等[6]研究顯示腫瘤直徑小于10 cm的HCC患者1年復發率遠比巨塊型HCC患者低（24.3% vs 44.9%，P=0.022）。故目前研究重點在于如何提高巨塊型肝癌患者的手術預后。
　　肝臟的血供20%～25%由肝動脈提供，另外75%～80%由門靜脈提供，當發生原發性肝癌時肝臟的供血改變，其90%～95%的血液由肝動脈供給[7]。因此，若巨塊型肝癌不能一期手術切除，經導管肝動脈化療栓塞治療即為巨塊型肝癌術前重要的輔助性治療措施。但是否行術前TACE術目前仍存在分歧。Wu CC等[8]的研究顯示對巨塊型肝癌的患者實施術前TACE術會增加手術難度、增加腫瘤轉移的機會。陳曉明等[9]隨訪100例經過術前輔助TACE術后3個月、1年的肝臟影像學及血液檢測的HCC患者，發現大多數患者的肝臟形態及肝功能均出現明顯異常。Huo YR等認為TACE的原理為往肝腫瘤的血管中注入化療藥及栓塞劑，導致癌細胞缺血、缺氧進而壞死，但介入治療后腫瘤組織中促進血管生長因子表達增加、栓塞不完全及側支循環建立易致轉移和復發[10]。但Sugo H等[11]提出術前TACE術對于中晚期肝癌的患者可以延長其總生存時間，減少轉移機會。吳孟超[12]也認為巨塊型肝癌患者若予以術前輔助性TACE治療可能有益于其預后。我們發現術前TACE組和一期手術組兩組在手術時間、術中的出血量和術后前3 d腹腔的引流量方面比較，無明顯統計學差異（P>0.05）。術前TACE組于行手術前TACE治療后及降期手術切除后沒有出現肝衰竭，兩組病例監測術前肝功能和術后每2～3天的肝功能，通過統計學分析無明顯統計學差異（P>0.05）。兩組病例術后總生存率、無瘤生存率對比有顯著性差異（P=0.041，P=0.031）。 　　TACE會導致肝臟腫瘤的縮小、壞死。本研究結果顯示術前TACE組中有6例術前介入治療后腫物小于10 cm，有2例降期手術切除后病理提示腫瘤完全壞死。術前的輔助性TACE術可以縮小肝占位、減少肝臟血供、導致壞死增加，亦可促進腫塊包膜生成，引起正常肝組織體積代償性增加，增加根治性切除的機會，降低其復發率，從而提高了巨塊型肝癌術后總生存率及無瘤生存率，進而改善預后。
　　甲胎蛋白（AFP）是HCC的術前診斷、術后復查非常重要的檢驗項目。血清AFP高濃度提示更高的臨床分期、更高的腫瘤侵襲性、可能存在更多的血管侵犯以及腫瘤高負荷[13]。Yamamoto K等[14]認為肝癌根治性手術后AFP的明顯下降對療效評價很有意義。盧先東等[15]也認為肝癌經有效治療應該出現AFP快速下降且腫瘤大量壞死。此研究結果提示術前TACE組的全部患者在手術前的介入術后甲胎蛋白水平均有降低，部分降為正常水平。經分析我們認為是因為介入術減少了甚至阻斷了肝腫瘤的血供，進而使得癌細胞的營養支持中斷，也抑制了癌細胞的增殖，最后引起甲胎蛋白水平的下降。
　　總之，術前輔助性TACE術能使巨塊型肝癌的腫塊減小，增加手術切除機會，減少明顯的肝功能損害，降低手術難度，對術后恢復影響小，對提高巨塊型肝癌的術后總生存率及無瘤生存率有幫助，故巨塊型肝癌患者在符合適應證的情況下應進行術前輔助性TACE術。因本研究為回顧性研究且樣本量小，無法完全控制臨床資料中的均質性，結果可能存在偏倚，因此，未來有必要進行進一步的更大樣本、更長時間的隨機對照研究。
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